Załącznik nr 1 do Uchwały Nr /04

Załącznik nr 2 a do Regulaminu
Oświadczenie o dochodach rodziny uzyskanych w roku 2004
I. Imię i nazwisko ucznia./studenta..........................................................................................
Nr PESEL.( jeżeli uczeń /student posiada)……………………………………………………
.....................................................................................................................................................
Nr NIP/ do rozliczenia z dochodów wg PIT/……….……………………………
Adres stałego zameldowania:
ulica ................................................... nr domu .................. nr mieszkania ..............................
kod pocztowy ......................... poczta ........................... miejscowość......................................
powiat ........................................ województwo .......................................................................
telefon .......................................................................................................................................
Imiona rodziców .......................................................................................................................
II.a/ O ś w i a d c z a m, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób
i w podanym wyżej okresie dochody moje i członków mojej rodziny, pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym, w 2004 r. wynosiły:
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Miejsce pracy / Stopień
nauki
pokrewieństwa
Wysokość
dochodu netto
w zł
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego
Ad II /Średni łączny dochód netto na jednego członka gospodarstwa domowego ze źródeł
opodatkowanych wynosi
zł to jest miesięcznie
zł.
III.b/ Dodatkowo liczony średni dochód dla gospodarstwa domowego ze źródeł wolnych od
podatku wynosi łącznie w 2004 r.
zł to jest miesięcznie, średnio na osobę
zł.
IV. W 2005 r. nastąpiło radykalne pogorszenie sytuacji dochodowej w rodzinie – TAK/
NIE
- ze żródeł opodatkowanych i wolnych od podatku;
Z powodu:/ w opcji TAK/
- pozbawienia miejsca pracy osób …………………………………………………………
- przejścia na reentę /emeryturę osób ………………………………………………………..
- inne przyczyny / śmierć, narodziny, rozwód, małżeństwo/ osób ……………………………
w związku z tym średni dochód na osobę w rodzinie liczącej …. osób wynosi zł
średnia z …. miesięcy 2005 r./ przynajmniej rozliczyć I kwartał 2005 r./
jako
Składając osobiście niniejszą deklarację o ś w i a d c z a m , iż jest mi wiadome, że
dokumenty, na podstawie których zadeklarowałem(am) dochody jestem zobowiązany(a)
przechowywać przez okres 3 lat od zakończenia programu tj. do 2013 roku, a uprzedzony o
odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
Ustalanie dochodu na osobę w rodzinie lub dochodu osoby uczącej się następuje zgodnie
z wymogami § 2 pkt 5 Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 5 marca 2004 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o
świadczenia rodzinne (Dz.U. 2004 nr 45 poz. 433) oraz dodatkowych wytycznych
Ministerstwa Gospodarki i Pracy dostosowanych do programu stypendialnego, działanie
2.2.
Zintegrowanego
Programu
Operacyjnego
Rozwoju
Regionalnego
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i budżetu
Państwa.
.............................................................................../........................................................ …………………………….
podpis pełnoletniego ucznia/ studenta
ad a/ ; b/ Załącznik- pouczenie
lub
jednego z rodziców/ opiekuna ucznia małoletniego
Załącznik- pouczenie
ad a/
Zgodnie z definicją dochodu przyjętą w art. 3 pkt 1 Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o
świadczeniach rodzinnych (Dz.U. 2003 nr 228, poz. 2255 dochody na osobę w rodzinie ustala
się wg przepisu § 2 ust.2 pkt 5 rozporządzenia Ministra Gospodarki PiPS z dnia 5.03.2004 r.
w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenie rodzinne /Dz.U.nr 45
poz.433 z 2004 r./ o treści w całości jn.:
5)
zaświadczenia lub oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym
odpowiednio:
a)
zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez
członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli dochody te
podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych;
wzór zaświadczenia określa załącznik nr 2 do rozporządzenia,
b)
zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku
dochodowego za dany rok albo decyzję lub decyzje ustalające wysokość podatku
dochodowego w formie karty podatkowej,
c)
oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku
kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na
podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów
osiąganych przez osoby fizyczne; wzór oświadczenia określa załącznik nr 3 do
rozporządzenia,
e)
zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej
w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym
okres zasiłkowy albo nakaz płatniczy za ten rok./Obowiązuje od września br. zmiana
przelicznika z jednego hektara przeliczeniowego - kwota 252 zł miesięcznie na 194 zł.
i) dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeżeli
dochód rodziny uległ obniżeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny;
Ad b
f/ oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego innego dochodu w roku
kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy niepodlegającego opodatkowaniu; wzór
oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia,
f) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie
rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby
spoza rodziny,
g)
kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię
odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy
pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku
uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oraz
zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów,
a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów,
h)
zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny,
przebywającego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, w instytucji
zapewniającej całodobowe utrzymanie,
i) dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeżeli
dochód rodziny uległ obniżeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny.
j/ wolne od podatku mogą być niektóre renty, stypendia, zasiłki- rodzinny, opiekuńczy, dla
matek samotnie wychowujących dzieci, dodatki mieszkaniowe, alimenty,