W N I O S E K w sprawie utworzenia przygotowania zawodowego

______________________, dnia ________r.
(pieczątka Pracodawcy)
ZR-680 ………….. /……………….
(nr w rejestrze wniosków – wypełnia PUP)
Powiatowy Urząd Pracy
w Tarnowskich Górach
ul. Towarowa 1
42-600 Tarnowskie Góry
WNIOSEK
w sprawie utworzenia przygotowania zawodowego dorosłych
I.
DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY
1. Nazwa Pracodawcy _______________________________________________________________________
Adres ___________________________________________________________________________________
tel. ___________________________ fax _____________________ e –mail ________________________
2. Forma prawna Pracodawcy _________________________________________________________________
3. Dokument określający status prawny Pracodawcy i numer (nr wpisu do ewidencji lub KRS) ______________
________________________________________________________________________________________
4. Rodzaj działalności _______________________________________________________________________
5. REGON _________________ Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) ________________________
6. Data rozpoczęcia działalności ________________
7. Imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do reprezentowania Pracodawcy
_______________________________________________________________________________________
8. Osoba do kontaktu _______________________________________________________________________
II.
DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH
1. Liczba przewidywanych miejsc przygotowania zawodowego dorosłych oraz nazwa i kod zawodu (zgodnie z
klasyfikacją zawodów szkolnictwa zawodowego lub klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb
rynku pracy), __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2. Ze względu na charakter pracy w ww. zawodzie wnioskuję o wyrażenie zgody na realizację przygotowania
zawodowego dorosłych w porze nocnej TAK/NIE*
Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowskich Górach Tel./Fax. Sekr. 285-50-38, 285-24-74
e–mail: [email protected], strona www: http://www.pup-tg.pl
Strona | 1
3. Forma przygotowania zawodowego dorosłych i czas trwania
Przyuczenie do pracy dorosłych ________________ miesięcy*
Praktyczna nauka zawodu ____________________ miesięcy*
4. Wykaz zadań zawodowych przewidzianych do realizacji u pracodawcy
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
5. Wykaz nabywanych kwalifikacji zawodowych lub umiejętności
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
6. Wymagania dotyczące wykształcenia oraz predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych stawiane
uczestnikom __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
7. Imię, nazwisko, stanowisko i kwalifikacje opiekuna uczestnika przygotowania zawodowego dorosłych
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
8. Proponowany sposób uzyskania przez uczestników wiedzy teoretycznej przewidzianej programem
przygotowania zawodowego dorosłych, niezbędnej do realizacji zadań zawodowych
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
9. Instytucje, w których może być przeprowadzony egzamin kwalifikacyjny na
tytuł zawodowy/ egzamin czeladniczy / egzamin sprawdzający*
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
10. Wykaz wydatków, które będzie ponosił Pracodawca na uczestników przygotowania zawodowego dorosłych
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
*niepotrzebne skreślić
Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowskich Górach Tel./Fax. Sekr. 285-50-38, 285-24-74
e–mail: [email protected], strona www: http://www.pup-tg.pl
Strona | 2
Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k., który stanowi :
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat trzech.”
OŚWIADCZAM, ŻE:
Wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
........................................
(PODPIS PRACODAWCY)
Uwaga:
1. Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu załączników.
2. Kserokopie przedkładanych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem wraz
z imiennym podpisem i pieczęcią firmy.
3. Klasyfikacja zawodów i specjalności wprowadzona Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz
zakresu jej stosowania (Dz.U. z 2010 r., Nr 82, poz. 537) jest dostępna m.in. na stronie internetowej
www.psz.praca.gov.pl.
4. W przypadku pozytywnego rozpatrzenie niniejszego wniosku, umowa zostanie podpisana w siedzibie
Urzędu.
5. W przypadku, gdy do podpisania umowy wskazana jest inna osoba niż właściciel będący osobą fizyczną
prowadzącą działalność gospodarczą, Pracodawca przedkłada do wglądu dokument określający status
prawny firmy i ewentualne upoważnienia.
Załączniki:
1. Program przygotowania zawodowego dorosłych
2. Formularz do celów rekrutacji na formy subsydiowane (staż/ przygotowanie zawodowe
dorosłych).
3. Formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis wg
wzoru stanowiącego załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010
(Dz.U. z 2010 r., Nr 53, poz. 311) wraz ze sprawozdaniami finansowymi za okres 3 ostatnich lat
obrotowych, sporządzonymi zgodnie z przepisami o rachunkowości.
4. Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie Pracodawca otrzymał w roku, w którym
ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości
pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej
pomocy w tym okresie.
Adnotacja PUP dotycząca części I pkt 7 wniosku
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowskich Górach Tel./Fax. Sekr. 285-50-38, 285-24-74
e–mail: [email protected], strona www: http://www.pup-tg.pl
Strona | 3