Formularz rekrutacyjny - Projekty Unijne NS Konsulting

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU „ZNÓW AKTYWNI! – powrót na rynek pracy”
nr umowy o dofinansowanie: RPLD.08.02.01-10-0024/16
Tytuł projektu
ZNÓW AKTYWNI! – powrót na rynek pracy
Numer projektu
RPLD.08.02.01-10-0024/16
Oś priorytetowa, w ramach której jest
realizowany projekt
VII Zatrudnienie
Działanie, w ramach którego jest
realizowany projekt
VII.2 Wsparcie aktywności zawodowej osób po 29. roku
życia
Poddziałanie, w ramach którego
jest realizowany projekt
VII.2.1. Wsparcie aktywności zawodowej osób po 29. roku
życia
DANE PODSTAWOWE UCZESTNIKA PROJEKTU
Imię (imiona)
Nazwisko
Pesel
Data urodzenia
□ kobieta
Płeć
Wykształcenie
□ mężczyzna
□
□
□
□
Kraj
brak (brak formalnego wykształcenia) ISCED O
podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) ISCED 1
gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ISCED 2
ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub
zasadniczej szkoły zawodowej) ISCED 3
□ policealne ( kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie
na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) ISCED 4
□ wyższe ( kształcenie ukończone na poziomie krótkiego cyklu, studiów wyższych licencjackich,
magisterskich, doktoranckich ) ISCED 5-8
DANE KONTAKTOWE UCZESTNIKA PROJEKTU
Województwo
Powiat
Gmina
□
□
□
□
brzeziński □ kutnowski □ łaski □ łęczycki □ łódzki wschodni
opoczyński □ pabianicki □ pajęczański □ poddębicki
radomszczański □ tomaszowski □ zduńskowolski □ zgierski
inny, jaki ? …………………………………………………………………….
Ulica
Nr domu/lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon
E-mail
DOCHÓ BRUTTO NA OSOBĘ W RODZINIE
□ 0-600 zł
□ 601-1200
□ 1200 i powyżej
TEMATY SZKOLEŃ
□ szkolenia w obszarze Specjalizacji Regionalnych (preferowane) i
□ inne, jakie? ……………………………………………………………………………………………………………………………….
STATUS
Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo i
□ tak
□ nie
bezrobotną niezarejestrowaną
w ewidencji urzędów pracyi
□ tak
□ nie
bezrobotną zarejestrowaną we
właściwym powiatowym
urzędzie pracy
□ tak
□ nie
Oświadczam, że jestem osobą długotrwale bezrobotnąi
□ tak
□ nie
Oświadczam, że jestem osobą powyżej 50 roku życiai
□ tak
□ nie
Czy posiada Pan/i orzeczenie o niepełnosprawności i (należy
dołączyć orzeczenie lub zaświadczenie/dane wrażliwe):
□ tak
□ nie
Czy Pan/i należy do mniejszości narodoweji lub etniczneji, jestem
migrantem, obcego pochodzeniai (dane wrażliwe)
□ tak
□ nie
Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do
mieszkańi (dane wrażliwe)
□ tak
□ nie
Żyję w gospodarstwie bez osób pracującychi:
□ tak
□ nie
Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi
pozostającymi na otrzymaniu
□ tak
□ nie
Żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby
dorosłej (pow.18 r.ż.) i dzieci pozostających na utrzymaniu
□ tak
□ nie
Znajduję się w innej niekorzystnej sytuacji społecznej np. jestem
zagrożony/a wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie
poniżej podstawowego, byłem/am więźniem, narkomanem itp.
□ tak
□ nie
Oświadczam, że jestem osobą
bezrobotnąi
i
Pojęcia zostały wyjaśnione w Regulaminie projektu ZNÓW AKTYWNI! – powrót na rynek pracy : §2 Słownik pojęć.
Ponadto oświadczam, iż:
















Data
zgłaszam chęć udziału w projekcie „ZNÓW AKTYWNI! – powrót na rynek pracy.”, współfinansowanym ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu VIII
Zatrudnienie, Działanie VII.2 Wsparcie aktywności zawodowej osób po 29.roku życia, Poddziałanie VII.2.1
Wsparcie aktywności zawodowej osób po 29. roku życia, realizowanym przez NS Konsulting Sp. z o.o.
zapoznałem/am się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu
akceptuję warunki regulaminu, jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Organizatora
Projektu – NS Konsulting Sp. z o.o. o zmianach danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym (dane
uczestnika, dane kontaktowe, status)
zostałam/em poinformowana/ny, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
zostałem/am poinformowany/a, że szkolenia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce
zamieszkania.
zostałem/am poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych,
zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.
deklaruję uczestnictwo w całym cyklu szkoleniowym, równocześnie zobowiązuję się, że
w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora
Projektu.
zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu kopii umowy
o pracę/ zlecenie lub zaświadczenie od pracodawcy potwierdzające zatrudnienie, zarówno
w przypadku podjęcia pracy w trakcie uczestnictwa w projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału
w projekcie.
zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu zaświadczenia o podjęciu
nauki, kopii uzyskanych certyfikatów, kopii umowy o wolontariacie, opinię psychologiczną oraz zaświadczenie
o rejestracji w PUP zarówno w przypadku przerwania udziału w projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia
udziału w projekcie.
zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania danych potrzebnych do wyliczenia wskaźników
rezultatu, tj. status na rynku pracy do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie.
zostałem/am poinformowany/a o obowiązku rejestracji w urzędzie pracy do 4 tygodni od zakończenia udziału
w projekcie w przypadku, kiedy nie podejmę zatrudnienia.
zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez
Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej,
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Projektu
powyższe dane są prawdziwe; dane osobowe są zgodne z dokumentem tożsamości
uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. dane oraz dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym
są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Czytelny podpis