Z energetyką przyjazną środowisku za pan brat

ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W WARSZTATACH SZKOLENIOWO –INFORMACYJNYCH
NA TEMAT ENERGETYKI PRZYJAZNEJ ŚRODOWISKU „Z energetyką przyjazną środowisku za pan brat”
15 grudnia 2011 r., Park Hotel, ul. Plantowa 1, Szczecin
Organizatorzy: Fundacja Instytut na rzecz Ekorozwoju, stowarzyszenie Federacja Zielonych GAJA
1. Dane osobowe:
Imię i nazwisko: __________________________________________________________________________
Stanowisko: _____________________________________________________________________________
Telefon kontaktowy: ______________________________________________________________________
2. Reprezentowana instytucja:
Nazwa: _________________________________________________________________________________
Adres (z kodem pocztowym): _________________________________________________________________
Telefon/Fax: _____________________________________________________________________________
Email: ___________________________________________________________________________________
3. Uwagi:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________
Miejscowość, data, podpis
Udział w warsztatach jest nieodpłatny. Nie zwracamy kosztów dojazdu. Nie wprowadzamy ograniczeń liczby osób uczestniczących w konferencji z jednej instytucji. Wypełniony formularz zgłoszeniowy proszę odesłać pocztą elektroniczną – skan formularza, na adres [email protected]
lub fax’em, na nr 91 489 42 32 do dnia 11.12.2011 r.
Przesłanie niniejszego formularza oznacza zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez stowarzyszenie Federacja Zielonych GAJA na potrzeby zorganizowania warsztatów, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych nr 133/97, poz. 833. Przysługuje Państwu prawo wglądu
do podanych przez Państwa danych oraz możliwość ich poprawiania.
Dofinansowano ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej oraz ze środków Unii Europejskiej (Europejski Fundusz
Rozwoju Regionalnego)