formularz zgłoszenia udziału w konferencji bgb

ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W KONFERENCJI
„ROLNICTWO ZRÓWNOWAŻONE A WIELKOPRZEMYSŁOWA PRODUKCJA ZWIERZĘCA
W KONTEKŚCIE PRZECIWDZIAŁANIA EUTROFIZACJI MORZA BAŁTYCKIEGO”
22-23 czerwca 2010 r., Sand Hotel, ul. Zdrojowa 3, 78-100 Kołobrzeg
Konferencja finansowana jest ze środków Unii Europejskiej
oraz Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Szczecinie
Organizator: stowarzyszenie Federacja Zielonych GAJA
1. Dane osobowe:
Imię i nazwisko: _________________________________________________________________________
Stanowisko: _____________________________________________________________________________
Telefon kontaktowy: ______________________________________________________________________
2. Reprezentowana instytucja:
Nazwa: _________________________________________________________________________________
Adres (z kodem pocztowym): _______________________________________________________________
Telefon/Fax: ____________________________________________________________________________
Email: _________________________________________________________________________________
3. Przyjazd/odjazd:
Data i godzina przyjazdu: __________________________________________________________________
Data i godzina odjazdu: ____________________________________________________________________
4. Uczestnictwo w rejsie:
Będę uczestniczył/-a w rejsie (płatnym) organizowanym w dniu 23.06.2010
TAK
NIE
5. Uwagi:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________
Miejscowość, data, podpis
Udział w konferencji jest nieodpłatny (materiały konferencyjne, zakwaterowanie, wyżywienie). Nie zwracamy kosztów dojazdu.
Nie wprowadzamy ograniczeń liczby osób uczestniczących w konferencji z jednej instytucji.
Wypełniony formularz zgłoszeniowy proszę odesłać: pocztą, na adres Federacji Zielonych GAJA, pocztą elektroniczną – skan
formularza, na adres [email protected] lub fax’em na nr 91 489 42 32 (z dopiskiem: KONFERENCJA BGB) do dnia 07.06.2010r.
(decyduje data dostarczenia; ilość miejsc ograniczona, decyduje kolejność zgłoszeń).
Przesłanie niniejszego formularza oznacza zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez stowarzyszenie Federacja Zielonych
GAJA na potrzeby zorganizowania konferencji, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych nr 133/97, poz. 833. Przysługuje
Państwu prawo wglądu do podanych przez Państwa danych oraz możliwość ich poprawiania.