Wniosek o

Wniosek o wydanie Zaświadczenia / Certyfikatu, związane z Systemem Halal
1
…………., dnia, ...............
(miejscowość, data)
Stowarzyszenie Muzułmańskie Ahmadiyya
02-411 Warszawa, ul. Dymna 17
Wniosek o wydanie ∗
• Zaświadczenia
o gotowości zakładu do uboju i produkcji w Systemie Halal
• Certyfikatu Halal
dla konkretnej partii produkcyjnej /uboju
DANE WNIOSKODAWCY: Firma/ Zakład
Nazwa firmy / zakładu:
...................................................................................
...................................................................................
Działalność główna firmy/zakładu
...................................................................................
Nr KRS: …………………… REGON: …………………… NIP: ……………………
Adres firmy:
...................................................................................
...................................................................................
Adres zakładu/ zakładów:
...................................................................................
...................................................................................
DANE OSOBY UPOWAśNIONEJ PRZEZ WNIOSKODAWCĘ/PEŁNOMOCNIKA:
Imię i nazwisko: ...................................................................................
Stanowisko: ..........................................................................................
UpowaŜniona/y na podstawie dokumentu: …………………………..
Dane do kontaktu: (tel, fax., email, itp.)
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:
Oświadczam, iŜ zapoznałem się z informacjami zawartymi w karcie informacyjnej załączonej do
wniosku**, a firma/zakład oświadcza gotowość do podjęcia współpracy w realizacji zamówienia
zgodnie z wspólnymi ustaleniami i zgodnie z zasadami zawartymi w w/w karcie.
ZAŁĄCZAM DO WNIOSKU:
Formularz (podstawowe dane o firmie / produkcji)
∗
niepotrzebne skreślić
karta informacyjna jest dostępna na stronie Stowarzyszenia.
**
Stowarzyszenie Muzułmańskie Ahmadiyya
ul. Dymna 17, 02-411 Warszawa, tel. +48 22 863 8892, +48 22 296 3731, fax. +48 22 863 8893, e-mail: [email protected]
Wniosek o wydanie Zaświadczenia / Certyfikatu, związane z Systemem Halal
2
Formularz wstępnych danych o firmie / produkcji
1) DANE FIRMY/ ZAKŁADU (wnioskodawcy)
Nazwa firmy / Zakładu:
...................................................................................
...................................................................................
Nr KRS: …………………… REGON: …………………… NIP: ……………………
Adres firmy: (siedziba)
...................................................................................
...................................................................................
Adres zakładu / zakładów: (miejsce realizacji uboju/produkcji)
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
2) DZIAŁALNOŚĆ GŁÓWNA: firmy/zakładu (ubój, rozbiór, przetwórstwo, hodowla)
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
3)
SPOSÓB PAKOWANIA / SKŁADOWANIA PRODUKCJI: (sposób przechowywania
finalnego produktu – cały, ćwiartki, półtusza, waga finalnego produktu …)
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
4) INFORMACJA O ZDOLNOŚCI UBOJOWEJ ZAKŁADU: (ilościowo i czasowo)
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
5) INFORMACJA O ZDOLNOŚCI ROZBIOROWEJ ZAKŁADU: (ilość, technologia)
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
6) INFORMACJA O WYPOSAśENIU ZAKŁADU: (ilość linii produkt., chłodni, …)
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
7) CZY ZAKŁAD POSIADA ZAŚWIADCZENIE O GOTOWOŚCI DO UBOJU W SYSTEMIE
HALAL?: (dotyczy wniosku o certyfikat dla danej partii produkcyjnej., wydany przez, nr, data,
data waŜności)
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
Stowarzyszenie Muzułmańskie Ahmadiyya
ul. Dymna 17, 02-411 Warszawa, tel. +48 22 863 8892, +48 22 296 3731, fax. +48 22 863 8893, e-mail: [email protected]
Wniosek o wydanie Zaświadczenia / Certyfikatu, związane z Systemem Halal
8) CZY ZAKŁAD ZATRUDNIA OSOBĘ WYZNANIA MUZUŁMAŃSKIEGO LEGITYMUJĄCĄ
SIĘ WAśNĄ LICENCJĘ NA DOKONYWANIE UBOJU W SYSTEMIE HALAL? (dane
dotyczące licencji, wydana przez, waŜna do, stanowiska zatrudnionej osoby)
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
9) CERTYFIKAT POTRZEBNY JEST NA: ( dotyczy wniosku o wydanie certyfikatu dla danej
partii produkcyjnej)
a. produkcja dla rynku:
lokalnego / zagranicznego (niepotrzebne skreślić)
b. Rodzaj produktu (gatunek, sposób przygotowywania, …)
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
c. Ilość : (waga ogólna, waga certyfikowanej jednostki detalicznej składowej)
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
d. Dane odbiorcy: (kraj, nazwa, działalność, sposób sprzedaŜy odebranej produkcji)
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
10) INNE WAśNY INFORMACJE:
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
…………………………...................................................................................
…………., dnia ………………………
(miejscowość i data)
……………………………..
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
Stowarzyszenie Muzułmańskie Ahmadiyya
ul. Dymna 17, 02-411 Warszawa, tel. +48 22 863 8892, +48 22 296 3731, fax. +48 22 863 8893, e-mail: [email protected]
3