Wniosek o kredyt - Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim

Załącznik nr 28a do Instrukcji udzielania kredytów
z dotacją WFOŚiGW w Łodzi w formie dokonywania
częściowej spłaty kapitału kredytu bankowego
w Banku Spółdzielczym w Aleksandrowie Łódzkim
WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU Z DOTACJĄ WFOŚiGW W FORMIE CZĘŚCIOWEJ SPŁATY KAPITAŁU KREDYTU
BANKOWEGO PRZEZNACZONEGO NA REALIZACJĘ ZADAŃ W ZAKRESIE POPRAWY EFEKTYWNOŚCI CIEPLNEJ
BUDYNKÓW MIESZKALNYCH
I. INFORMACJE O KREDYCIE
Kwota kredytu: …………….………………………. PLN
Słownie: ……………………………..…………………….………………………………………
………………….………………………………..…………………………………………złotych
Okres kredytowania: ……………………… miesięcy / rat *
Zapłata prowizji za udzielenie
kredytu w formie:
wpłaty gotówką/przelewem przed uruchomieniem kredytu
pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku
malejących ( równe raty kapitałowe i malejące raty odsetkowe)
Spłata kredytu w ratach:
płatnych w ………………….. dniu miesiąca
wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek Banku przeznaczony do spłat kredytu
potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku bieżącego/pomocniczego* prowadzonego w Banku
Spłata kredytu poprzez:
na koszty kwalifikowane – bezpośrednio na rachunek wykonawcy/dostawcy
na koszty niekwalifikowane – gotówką*/
na rachunek prowadzony w Banku nr ……………………………………………..*/
na inny rachunek nr …………………………………………….…………………….*
pełnomocnictwo do dysponowana rachunkiem
cesja wierzytelności z tytułu wpłat członków wspólnoty na fundusz remontowy
cesja praw z polisy ubezpieczenia nieruchomości wspólnej od ognia i innych zdarzeń losowych
inne
Sposób wypłaty kredytu:
Proponowane zabezpieczenie
Kredyt przeznaczony będzie na:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zadania:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Całkowity koszt zadania ………………………………………….. PLN ( słownie złotych: ………………………………………………………………………..
…………………………………..), w tym kredyt wyniesie: ……………………………………….PLN, co stanowi …………. % udziału.
Koszty kwalifikowane : …………………… PLN; koszty niekwalifikowane …………………………………….. PLN.
II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Wspólnota Mieszkaniowa
Nazwa
Adres
Telefon, Fax
REGON
NIP
Dane dotyczące osoby do kontaktu
w sprawach księgowych ( imię
i nazwisko oraz numer telefonu)
Dane dotyczące osoby do kontaktu
w sprawach innych niż księgowe
( imię i nazwisko oraz numer
telefonu)
1
1.
2.
3.
4.
5.
Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim o:
1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. wykonaniu wszelkich czynności niezbędnych do zawarcia lub
wykonania umowy kredytowej,
2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo
Bankowe ( Tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późń. zm.),
3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
( Tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późń. zm.), tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo Bankowe ( Tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr
72, poz. 665, z późń. zm.).
Na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 Ustawy z dnia 14 lutego 2003r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 42)
upoważniam Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w
Warszawie – Biuro Obsługi Klienta Budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, do Biur Informacji Gospodarczej
o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim z siedzibą
w Aleksandrowie Łódzkim przy ul. Senatorskiej 2a oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta
Budynek Adgar Plaza przy ul.Postepu 17A, 02-676 Warszawa przekazanych przez Ban, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków,
stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności
bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro informacji kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania
i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo Bankowe oraz innych ustaw.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszym wniosku w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji
oraz działań marketingowych prowadzonych przez Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są
zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę, aby Bank pobrał za rozpatrzenie wniosku opłatę zgodnie z Taryfą prowizji i opłat pobieranych prze Bank Spółdzielczy
w Aleksandrowie Łódzkim dla klientów instytucjonalnych.
ZAŁĄCZNIKI
Wraz z wnioskiem o kredyt składamy następujące dokumenty:
1)
………………………………………………………………
3) ………………………………………………………………………..
2)
……………………………………………………………...
4) ………………………………………………………………………..
................................................................................
(miejscowość, data)
Podpis i pieczęć firmowa Wnioskodawcy
I
WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU
PRZYJĘTY WNIOSEK PRZEZ …………………………………………………………………………………………………………………………………………
(pieczęć i podpis pracownika Banku potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami)
DATA I MIEJCE ZŁOŻENIA WNIOSKU
NUMER WNIOSKU KREDYTOWEGO
WNIOSEK KOMPLETNY
 TAK
 NIE
 KLIENT BANKU
 NOWY KLIENT
DATA ZŁOŻENIA KOMPLETNEGO WNIOSKU
STATUS KLIENTA
WYPEŁNIA PRACOWNIK ZAWTiM
PRZYJĘTY WNIOSEK PRZEZ …………………………………………………………………………………………………………………………………………
(pieczęć i podpis pracownika ZAWTiM)
DATA PRZYJĘCIA WNIOSKU
Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim
NIP: 724-00-05-265
Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi, XX Wydział KRS, Numer 0000142918
Siedziba: 95-070 Aleksandrów Łódzki ul. Senatorska 2a, tel. 042-712-21-12
mail: [email protected]
2