kwestionariusz osobisty

Załącznik nr 11
do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej
KWESTIONARIUSZ OSOBISTY
 DLA OSÓB PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ I ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE KSIĄŻKI PRZYCHODÓW , RYCZAŁTU, KARTY PODATKOWEJ
 DLA PORĘCZYCIELI/KREDYTOBIORCÓW Z TYTUŁU ZABEZPIECZENIA KREDYTU MAJĄTKIEM OSOBISTYM
Nazwisko, imię/imiona
Adres zamieszkania i
zameldowania (jeżeli są inne)
PESEL:
Rodzaj i numer dowodu
tożsamości
Wykształcenie
Numer telefonu
Historia zatrudnienia:
Od
Miejsce pracy
Do
Zajmowane stanowisko
WSPÓŁMAŁŻONEK:
Nazwisko, imię/imiona:
Adres zamieszkania i
zameldowania (jeżeli są inne)
PESEL:
Rodzaj i numer dowodu
tożsamości
Wykształcenie
Dochód miesięczny
współmałżonka netto oraz
źródło tego dochodu
PODSTAWOWE INFORMACJE
Ilość osób w gospodarstwie
domowym
Ponoszone stałe koszty
utrzymania rodziny
Czy istnieje rozdzielność
majątkowa
Czy istnieją zobowiązania
alimentacyjne
Czy występują lub
występowały postępowania
sądowe
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
INFORMACJA O STANIE MAJĄTKOWYM
POSIADANE NIERUCHOMOŚCI
Rodzaj, adres
nieruchomości, termin
zakupu, nazwisko
współwłaścicieli
Sposób wykorzystania,
obszar
Nr Księgi
Wieczystej
Wartość z
wyceny w tys.
zł
Wartość wg.
innego źródła
(podać źródło,
np. polisa)
Obciążenie hipoteki
na rzecz …,
kwota……..
INNY MAJĄTEK
Pojazdy:
należy podać markę, rok produkcji,
wartość
Akcje, udziały, lokaty
Inne
POSIADANE RACHUNKI BANKOWE
Numer rachunku
Nazwa i adres banku
INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH
KREDYTY I POŻYCZKI
NAZWA
KWOTA POZOSTAŁA DO SPŁATY OSTATECZNY TERMIN SPŁATY ZABEZPIECZENIE
BANKU/POŻYCZKODAWCY
STOPA %
INNE ZOBOWIĄZANIA
RODZAJ ZOBOWIĄZANIA
DATA POWSTANIA
WARTOŚĆ DO ZAPŁATY
TERMIN ZAKOŃCZENIA SPŁATY
Oświadczenia
1) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych.
2) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą/ nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące
mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań.
3) Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został/ nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania
naprawczego lub zawieszenia działalności firmy.
4) Oświadczam/y, że posiadam/y/ nie posiadam/y* rachunki bankowe w innych bankach: ………………………………………………………
5) Oświadczam/y, że posiadam/y/ nie posiadam/y* kredyty lub gwarancję w innym banku/instytucji finansowej* w kwocie: ……………….
6) Ubiegałem się/ nie ubiegałem się*/ ubiegam się/ nie ubiegam się* w ciągu ostatniego roku o kredyt lub gwarancję w innym banku/ instytucji
finansowej* w kwocie: …………………………………………………….
7) Posiadam/ nie posiadam* inne zobowiązania: ………………………………………………………………………………………………………..
8) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* członkami Banku Spółdzielczego w Aleksandrowie Łódzkim.
9) Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane z naszą Firmą, organizacyjnie, personalnie są/ nie są* członkami Banku
Spółdzielczego w Aleksandrowie Łódzkim lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w Radzie Nadzorczej lub
w Zarządzie Banku: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
10) Upoważniam/Nie upoważniam* Bank na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych
i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530 z późń. zm.) do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji
Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz do sprawdzenia
wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach.
11) Upoważniam/Nie upoważniam* Bank na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych
i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530 z późń. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a, 4 a1 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. Prawo Bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665 z późń. zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku
o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530 z późń. zm.) do pozyskania z Biura
Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) dotyczących
mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej
S.A. i Związku Banków Polskich dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji
upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 zł lub braku danych o takim zadłużeniu.
12) Upoważniam/Nie upoważniam* Bank oraz Bank Polskiej Spółdzielczości S.A., na podstawie art.24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r.
o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530 z późń. zm.) do wystąpienia
bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, przy ul. Postępu
17a, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
13) Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie przez bank moich danych osobowych w celu reklamy produktów i usług Banku na
podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, ze zm.).
Strona 2 z 3
14) Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu
ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. z 2002 r., Nr 144, poz. 1204 z późń. zm.).
15) Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Aleksandrowie Łódzkim z siedzibą w Aleksandrowie Łódzkim, przy ul.
Senatorskiej 2a, 95-070 Aleksandrów Łódzki, że:
1) Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
2) Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów
i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych
przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim będzie przekazywał dane do
instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w
Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest
Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności
kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust.4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo
bankowe;
3) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych;
4) podanie danych jest dobrowolne.
16) Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim
z siedzibą w Aleksandrowie Łódzkim przy ul. Senatorskiej 2a, 95-070 Aleksandrów Łódzki oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą
w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie
Łódzki, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze
mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim czynności bankowych, przez okres nie dłuższy,
niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami
ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw.
17) Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są
zgodne ze stanem faktycznym.
18) Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
Bank informuje, że dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku będzie przetwarzać wyłącznie w celu oceny zdolności kredytowej oraz analizy
ryzyka kredytowego, zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów
i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665, z późn.
zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Ponadto Bank informuje o prawie osoby udostępniającej swoje dane,
że w przypadku danych przetwarzanych na mocy odrębnej zgody ma Pan/Pani prawo sprzeciwu, a także odwołania zgody w każdym czasie na
ich przetwarzanie w celach reklamy produktów i usług Banku lub na ich przekazywanie innym podmiotom przez Bank.
Podanie Bankowi danych jest dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonanie czynności bankowych.
______________________________________________
(miejscowość, data)
(Nazwisko i imię)
Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy*
Ja niżej podpisany/a _______________________________
(imię i nazwisko)
wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę _______________________________
(imię i nazwisko)
Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego.
________________________________________________
(miejscowość, data)
(Imię i nazwisko Współmałżonka)
WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU
WNIOSEK PRZYJĘTY PRZEZ: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
(pieczęć i podpis Pracownika Banku)
DO WNIOSKU NR …………………………
STATUS KLIENTA
Klient Banku
* niepotrzebne skreślić
Strona 3 z 3
nowy Klient