WNIOSEK O DZIERŻAWĘ nieruchomości - zgm

Adresat:
Wnioskodawca
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
Adres zameldowania
(ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
Adres do korespondencji
(jeśli jest inny niż podany powyżej)
Telefon
(stacjonarny, komórkowy)
REGON/PESEL:
NIP:
WNIOSEK O DZIERŻAWĘ
nieruchomości stanowiącej własność Miasta Gliwice
(osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej)
Proszę o wydzierżawienie nieruchomości oznaczonej:
Numer działki
Obręb
Położenie
Numer Księgi Wieczystej
Wnioskowana powierzchnia do wydzierżawienia
Przeznaczenie dzierżawy:
uprawy rolne, rekreacyjny ogród działkowy (w tym zorganizowanych kompleksach),
zagospodarowanie zielenią, rekreacyjny ogród przydomowy, teren pod kontenery na śmieci, teren
pod garażem,
inne nie wymienione:
UZASADNIENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z prowadzeniem sprawy określonej
w niniejszym wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002
r., poz. 926 z późn. zm.)
Gliwice dn.
……………………………………………………………………
podpis wnioskodawcy lub osoby
upoważnionej do reprezentowania
osoby prawnej
ZAŁĄCZNIKI
1.
mapka z zaznaczeniem dzierżawionego terenu (w przypadkach gdy część wnioskowanego terenu jest
z innym przeznaczeniem dzierżawy należy dokładnie określić sposób zagospodarowania terenu,
zaznaczyć obszar na mapie i podać powierzchnię).
2.
3.
*niepotrzebne skreślić