Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 63

Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 9
Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
w Legnicy
z dnia 12 stycznia 2009 roku
OFERTA
NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
NAZWA OFERENTA: ..............................................................................………………………………………….
ADRES: ………………………………………………..............................................................................................
NUMER WPISU Z WŁAŚCIWEGO REJESTRU: (ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ, DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ- w zależności od formy prowadzonej działalności) i oznaczenie organu dokonującego
wpisu:
nr: ……………………………………………………………………………..........……………………………………
organ: ……………………………………………………………………………………………………………………
NIP……………………………………….
REGON……………………………………………………………
Telefon kontaktowy:.......................................
Składam ofertę na udzielanie świadczeń zdrowotnych w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Legnicy
w:
I. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach lekarskich dyżurów medycznych pełnionych w
oddziałach szpitalnych:
1) POZ- Ambulatoryjna opieka lekarska
Pełnienie dyżurów w ramach POZ –ambulatoryjna opieka lekarska- w dni powszednie 19.00 – 7.00 oraz w
dni wolne od pracy niedziele i święta (12/24h)
średniomiesięczna ilość dyżurów zwykłych ..................../ świątecznych ................................
a/ dyżury w dni powszednie 12 h
•
lekarz bez specjalizacji - .............................. zł
•
lekarz ze specjalizacją – ................................zł
b/ dyżury w dni świąteczne 24 h
• lekarz bez specjalizacji -............................. zł
• lekarz ze specjalizacją – .................................zł
2) Ambulatoryjna pomoc pediatryczna
niedziele i święta (12/24h)
w dni powszednie 19.00 – 7.00 oraz w dni wolne od pracy
średniomiesięczna ilość dyżurów zwykłych ..................../ świątecznych ................................
a/ dyżury w dni powszednie 12 h
•
lekarz ze specjalizacją – ............................... zł
b/ dyżury w dni świąteczne 24 h
• lekarz ze specjalizacją – ................................. zł
3) Oddział Chirurgiczny Ogólny I, Oddział Chirurgiczny Ogólny II, Oddział Chirurgii Onkologicznej,
Oddział Chorób Wewnętrznych I, Oddział Ginekologiczno- Położniczy, Oddział Medycyny Paliatywnej,
Oddział Neurochirurgiczny, Oddział Otolaryngologiczny, Oddział Okulistyczny, Oddział Pediatryczny,
Oddział Neurologiczny, Oddział Hematologiczny *podkreśl właściwe
średniomiesięczna ilość dyżurów zwykłych ..................../ świątecznych ................................
a/ dyżury w dni powszednie 16 h
•
lekarz bez specjalizacji -..................... zł
• lekarz ze specjalizacją – ..................... zł
b/ dyżury w dni świąteczne 24 h
• lekarz bez specjalizacji - .......................... zł
•
lekarz ze specjalizacją –.............................zł
c/ dyżury „pod telefonem” Oddział Chirurgiczny Ogólny I, Oddział Chirurgiczny Ogólny II,
średniomiesięczna ilość dyżurów zwykłych ..................../ świątecznych ................................
a/ dyżury w dni powszednie 16 h
• lekarz ze specjalizacją – ................................... zł
b/ dyżury w dni świąteczne 24 h
• lekarz ze specjalizacją – .......................................zł
4) Szpitalny Oddział Ratunkowy
średniomiesięczna ilość dyżurów zwykłych ..................../ świątecznych ................................
a/ dyżury w dni powszednie 16 h
•
lekarz bez specjalizacji - ................................. zł
• lekarz ze specjalizacją – ................................... zł
b/ dyżury w dni świąteczne 24 h
• lekarz bez specjalizacji -.................................... zł
• lekarz ze specjalizacją – .................................... zł
II. Za udzielanie lekarskich świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjentów w następujących zakresach:
1. Konsultacje z zakresu psychologii klinicznej w Oddziale Hematologicznym- ................................brutto
miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe
2. Konsultacje, poradnictwo z zakresu chorób zakaźnych w Oddziałach Szpitala- ......................... zł
miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe+ ......................zł brutto za kwalifikowanie jednej osoby do
szczepienia
3. Konsultacji z zakresu psychiatrii dzieci i młodzieży- ...................... zł brutto za 1 wykonaną konsultację
4. Konsultacje z zakresu onkologii- ...........................zł brutto / miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe
5. Konsultacje z zakresu onkologii i chemioterapii- ......................... zł brutto/ miesięczne wynagrodzenie
ryczałtowe
6. Konsultacje z zakresu onkologii i chemioterapii oraz koordynacja w Poradni Chemioterapii- .................. zł
brutto miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe.
7. Konsultacje z zakresu chirurgii naczyniowej- .................... zł brutto miesięczne wynagrodzenie
ryczałtowe
8. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie chirurgii stomatologicznej- według cennika oferenta
9. Udzielania świadczeń w zakresie logopedii- ................... zł brutto / miesięczne wynagrodzenie
ryczałtowe
10. Udzielania świadczeń i konsultacji z zakresu hematologii.................... brutto miesięczne
wynagrodzenie ryczałtowe
11. Udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu psychiatrii w Oddziale Psychiatrycznym ..................... zł
miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe brutto
12. Wykonywania procedur znieczulania ........................ zł brutto za jedną godzinę pracy wg ustalonego
harmonogramu
13. Wykonywania planowych zabiegów operacyjnych z zakresu neurochirurgii ............%/
...........%
procedury opłaconej przez NFZ
14. Wykonywania procedur zabiegowych z zakresu ginekologii ..........................%wartości kontraktu z NFZ
za wykonane świadczenie zdrowotne
15. Wykonywania badań ultrasonograficznych w Pracowni USG- .................. .zł brutto/za jedno badanie usg
16. Udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz wykonanie badania USG w Poradni Nefrologicznej.................... zł .brutto /miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe.
III. Udzielanie lekarskich świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjentów ambulatoryjnych:
1. Poradnia Chorób Zakaźnych- liczone od jednego pacjenta nie może być wyższe niż .............% wartości
udzielonego świadczenia opłaconego przez NFZ w ramach umowy Udzielającego zamówienia z NFZ
2. Poradnia Dermatologiczna- liczone od jednego pacjenta nie może być wyższe niż ..................% wartości
udzielonego świadczenia opłaconego przez NFZ w ramach umowy Udzielającego zamówienia z NFZ
3. Poradnia Leczenia Bólu, Poradnia Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Domowe- liczone od jednego
pacjenta nie może być wyższe niż ..............% wartości udzielonego świadczenia opłaconego przez NFZ w
ramach umowy Udzielającego zamówienia z NFZ
4. Poradnia Chirurgii Urazowo-Ortopedyczna- liczone od jednego pacjenta nie może być wyższe niż
...............% wartości udzielonego świadczenia opłaconego przez NFZ w ramach umowy Udzielającego
zamówienia z NFZ
5. Poradnia Chirurgii Ogólnej- miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe ................ zł brutto
6. Poradnia Nefrologiczna-...................zł brutto miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe
7. Poradnia Neurochirurgiczna- liczone od jednego pacjenta nie może być wyższe niż ...................% wartości
udzielonego świadczenia opłaconego przez NFZ w ramach umowy Udzielającego zamówienia z NFZ.
8. Poradnia Logopedyczna- liczone od jednego pacjenta nie może być wyższe niż ....................% wartości
udzielonego świadczenia opłaconego przez NFZ w ramach umowy Udzielającego zamówienia z NFZ.
IV. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach kontraktów całościowych na rzecz pacjentów
szpitala w oddziałach szpitalnych:
1. Oddział Chorób Wewnętrznych III z Pododdziałem Hepatologicznym,
miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe brutto :
a)
b)
lekarz bez specjalizacji - ............................. zł
lekarz ze specjalizacją – ................................ zł
2. Oddział Chirurgiczny dla Dzieci - miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe brutto :lekarz ze specjalizacją –
................................... zł
3. Oddział Neurochirurgiczny- ........................zł ..brutto miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe
4. Szpitalny Oddział Ratunkowy – ...................... zł brutto miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe
Wykonywanie świadczeń zdrowotnych odbywać się będzie przy wykorzystaniu pomieszczeń, aparatury i sprzętu
medycznego oraz środków łączności, leków i materiałów Udzielającego zamówienia.
Zobowiązuję się do zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych od dnia 1 lutego 2009 roku do dnia 31
grudnia 2009 roku. na warunkach przedstawionych w projekcie umowy oraz do pozostawania w gotowości do
udzielania świadczeń zdrowotnych według harmonogramu udzielania świadczeń uzgodnionego z Udzielającym
zamówienia.
Ponadto oświadczam, iż zapoznałem się z treścią ogłoszenia o konkursie ofert, szczegółowymi warunkami konkursu
oraz projektem umowy.
Oświadczam również, że dysponuję potencjałem kadrowym posiadającym odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje
niezbędne do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem oferty.
Oferent oświadcza, że spełnia wymogi określone przepisami ustawyz dnia 5 grudnia 1996r. o zawodzie lekarza (t.j. z
2008r. Dz. U. Nr 136, poz. 857) , ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (t. j. z 2007 r.Dz. U. Nr
14, poz. 89 z późn. zm.), rozporządzenia MZiOS z dnia 13 lipca 1998r. w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na
świadczenia zdrowotne (Dz. U. Nr 93, poz. 592) oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 wraz z późn. zm.), które pozwalają na
skuteczne zawarcie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych.
.....................................................................
podpis oferenta
Załączniki do oferty:
a) określenie ilości i kwalifikacji zawodowych osób udzielających świadczeń w przedmiotowym konkursie- dotyczy
osób określonych w art.35 ust.1 pkt 1 oraz 2a
b) polisa OC (przedstawiona nie później niż 30 dni od daty zawarcia umowy),
c) dokumenty poświadczające kwalifikacje oferenta: prawo wykonywania zawodu, posiadane specjalizacje,
dokument potwierdzający odbywanie specjalizacji, wypis z rejestru indywidualnych praktyk lekarskich
prowadzony przez DIL- dotyczy osób określonych w art.35 ust.1 pkt 2