DZIENNIK USTAW

DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 31 grudnia 2014 r.
Poz. 1988
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1)
z dnia 23 grudnia 2014 r.
w sprawie miesięcznego dofinansowania do wynagrodzeń pracowników niepełnosprawnych
Na podstawie art. 26c ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
1) szczegółowe warunki udzielania oraz tryb przekazywania miesięcznego dofinansowania do wynagrodzeń pracowników niepełnosprawnych, zwanego dalej „dofinansowaniem”;
2) terminy składania i wzory:
a) miesięcznej informacji o wynagrodzeniach, zatrudnieniu i stopniach niepełnosprawności pracowników niepełnosprawnych, zwanej dalej „informacją”,
b) wniosku o wypłatę miesięcznego dofinansowania za dany miesiąc, zwanego dalej „wnioskiem”, wraz z danymi
i dokumentami załączanymi do wniosku;
3) wymogi, jakie muszą spełniać pracodawcy, przekazując dokumenty w formie elektronicznej przez teletransmisję danych.
§ 2. Dofinansowania stanowiącego pomoc publiczną udziela się zgodnie z rozporządzeniem Komisji (UE) nr 651/2014
z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107
i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1), w zakresie dotyczącym pomocy w formie subsydiowania wynagrodzeń na zatrudnianie pracowników niepełnosprawnych.
§ 3. Określa się wzory:
1) informacji, o symbolu INF-D-P, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2)
wniosku, o symbolu Wn-D, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§ 4. 1. Pracodawca składa wniosek wraz z informacją w terminie do 25 dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczą.
2. Pracodawca przesyła do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zwanego dalej „Funduszem”, wraz z pierwszym wnioskiem dane o pracodawcy zawierające:
1) pełną nazwę oraz jej skrót, o ile posiada;
Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2
rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 1260).
2)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 171, poz. 1016, Nr 209, poz. 1243 i 1244
i Nr 291, poz. 1707, z 2012 r. poz. 986 i 1456, z 2013 r. poz. 73, 675, 791, 1446 i 1645 oraz z 2014 r. poz. 598, 877, 1198, 1457
i 1873.
1)

Dziennik Ustaw
–2–
Poz. 1988
2) numery: REGON i NIP, o ile ich nadanie wynika z przepisów prawa;
3) adres siedziby lub miejsca zamieszkania wnioskodawcy wraz z identyfikatorami jednostki podziału terytorialnego
kraju: województwa, powiatu, gminy oraz miejscowości i ulicy, stosownie do przepisów dotyczących zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych
z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego;
4) adres do korespondencji wraz z identyfikatorami jednostki podziału terytorialnego kraju: województwa, powiatu, gminy oraz miejscowości i ulicy, stosownie do przepisów dotyczących zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania
krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego, jeżeli jest inny niż adres siedziby wnioskodawcy;
5) imię, nazwisko, numery telefonu i faksu oraz adres poczty elektronicznej, o ile posiada, osoby odpowiedzialnej za
kontakty z Funduszem.
3. Pracodawca załącza do wniosku, o którym mowa w ust. 2, kopie aktualnych dokumentów potwierdzających dane,
o których mowa w ust. 2 pkt 1 i 2, oraz upoważnienie osoby przesyłającej te dane lub dokumenty je potwierdzające do występowania w imieniu pracodawcy.
4. Termin, o którym mowa w ust. 1, przywraca się na prośbę pracodawcy, jeżeli uprawdopodobni, że uchybienie nastąpiło bez jego winy.
§ 5. 1. Pracodawca zamierzający składać w formie elektronicznej wniosek lub informację otrzymuje od Funduszu identyfikator oraz hasło dostępu do programu informatycznego udostępnionego przez Fundusz w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku w formie dokumentu pisemnego.
2. Pracodawca przekazujący odpowiednio wnioski lub informacje w formie elektronicznej uwierzytelnia te dokumenty
podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą kwalifikowanego certyfikatu, na zasadach określonych w ustawie
z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262 oraz z 2014 r. poz. 1662), albo certyfikatem
dostarczonym przez Fundusz.
3. Urzędowe poświadczenie odbioru dokumentu w formie elektronicznej przesłanego za pomocą teletransmisji danych
następuje zgodnie z przepisami dotyczącymi sporządzania i doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania
formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronicznych.
4. Pracodawca, o którym mowa w ust. 2:
1) rejestruje w programie informatycznym certyfikat, o którym mowa w ust. 2;
2) niezwłocznie informuje Fundusz o:
a) rezygnacji ze składania dokumentów w formie elektronicznej,
b) utracie lub podejrzeniu ujawnienia danych służących do składania podpisu elektronicznego.
§ 6. Po otrzymaniu informacji i wniosku Fundusz:
1) sprawdza je pod względem rachunkowym i formalnym oraz, w terminie 14 dni od dnia otrzymania wniosku, informuje pracodawcę o uznaniu wniosku za kompletny i prawidłowo wypełniony albo informuje pracodawcę o stwierdzonych nieprawidłowościach dotyczących wniosku i wzywa do ich usunięcia wraz z pouczeniem o pozostawieniu wniosku bez rozpoznania w przypadku ich nieusunięcia;
2) ustala, czy pracodawca posiada zaległości w zobowiązaniach wobec Funduszu w wysokości przekraczającej ogółem
kwotę 100 zł;
3) ustala kwotę przysługującego dofinansowania;
4) przekazuje ustaloną kwotę przysługującego dofinansowania na rachunek bankowy pracodawcy;
5) informuje pracodawcę pisemnie o numerze referencyjnym programu pomocowego, na podstawie którego pomoc ta
jest udzielana.

Dziennik Ustaw
–3–
Poz. 1988
§ 7. Wnioskodawca korzystający z dofinansowania przechowuje dokumentację pozwalającą na sprawdzenie zgodności
przyznanej pomocy z przepisami rozporządzenia przez okres 10 lat od dnia przyznania pomocy.
§ 8. Przepisów § 4 ust. 2 i § 5 ust. 1 nie stosuje się do pracodawców, którzy przekazali wymagane dane i dokumenty
przed dniem wejścia w życie rozporządzenia, na podstawie dotychczasowych przepisów.
§ 9. 1. Dofinansowania na warunkach i w trybie określonych w rozporządzeniu udziela się, począwszy od wynagrodzeń
należnych za miesiąc styczeń 2015 r.
2. Korekty miesięcznych informacji o wynagrodzeniach, zatrudnieniu i stopniach niepełnosprawności pracowników
niepełnosprawnych (INF-D-P) i korekty wniosków o wypłatę miesięcznego dofinansowania do wynagrodzeń pracowników
niepełnosprawnych (Wn-D), za okresy począwszy od dnia 1 stycznia 2009 r. składa się na warunkach i w trybie określonych
w rozporządzeniu.
§ 10. Rozporządzenie obowiązuje do dnia 30 czerwca 2021 r.
§ 11. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2015 r.3)
Minister Pracy i Polityki Społecznej: wz. M. Bucior
3)
Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 stycznia 2009 r. w sprawie miesięcznego dofinansowania do wynagrodzeń pracowników niepełnosprawnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 241 i 370), które traci
moc z dniem 1 stycznia 2015 r. na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. o zmianie ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. poz. 1873).

Dziennik Ustaw
–4–
Poz. 1988
Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 23 grudnia 2014 r. (poz. 1988)
Załącznik nr 1
Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia23 grudnia  2014 r. (poz. )
WZÓR
I NF - D- P
Załącznik nr 1
Miesięczna informacja o wynagrodzeniach, zatrudnieniu i stopniach niepełnosprawności pracowników niepełnosprawnych
Podstawa prawna:
Art. 26c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych,
zwanej dalej „ustawą”.
Pracodawca, o którym mowa w art. 26a ustawy, któremu przysługuje miesięczne dofinansowanie do wynagrodzeń osób niepełnosprawnych.
Do 25 dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy informacja.
Zarząd Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, Al. Jana Pawła II 13, 00-828 Warszawa.
Składający:
Termin składania:
Adresat:
A. Dane ewidencyjne i adres pracownika1
1. Numer pracodawcy w rejestrze PFRON2
2. PESEL
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
3. Numer dowodu osobistego3 4. NIP
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
6. Pierwsze imię
7. Drugie imię
8. Województwo
9. Powiat
10. Gmina
11. Miejscowość
12. Kod pocztowy
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
5. Nazwisko
13. Poczta
14. Ulica
15. Nr domu
16. Nr lokalu
└──┴──┘-└──┴──┴──┘
B. Dane o informacji
17. Okres sprawozdawczy4
18. Okres wypłaty wynagrodzenia5
1. Miesiąc
1. Miesiąc
2. Rok
└──┴──┘
└──┴──┴──┴──┘
19. Informacja6
2. Rok
└──┴──┘
 1. Zwykła
└──┴──┴──┴──┘
20. Numer kolejny informacji
 2. Korygująca
└──┴──┴──┴──┴──┘
C. Informacja o stopniu niepełnosprawności, zatrudnieniu i wynagrodzeniu6,7
Pracownik zatrudniony u pracodawcy prowadzącego zakład pracy chronionej
szczególne schorzenia8
Stopień i rodzaj niepełnosprawności
znaczny
umiarkowany
21.
Przeciętny
miesięczny
wymiar
czasu pracy9
22.
bez szczególnych schorzeń8
lekki
23.
znaczny
umiarkowany
24.
25.
lekki
26.
ogółem
w tym w okresie
z ustalonym
prawem
do emerytury
└──┘ ,└──┴──┴──┘
27.
└──┘ ,└──┴──┴──┘
└──┘ ,└──┴──┴──┘
28.
└──┘ ,└──┴──┴──┘
└──┘ ,└──┴──┴──┘
29.
└──┘ ,└──┴──┴──┘
└──┘ ,└──┴──┴──┘
30.
└──┘ ,└──┴──┴──┘
└──┘ ,└──┴──┴──┘
31.
└──┘ ,└──┴──┴──┘
└──┘ ,└──┴──┴──┘
32.
└──┘ ,└──┴──┴──┘
Pracownik zatrudniony u pracodawcy nieprowadzącego zakładu pracy chronionej
szczególne schorzenia8
Stopień i rodzaj niepełnosprawności
znaczny
33.
Przeciętny
miesięczny
wymiar
czasu pracy9
umiarkowany
34.
bez szczególnych schorzeń8
lekki
35.
znaczny
36.
umiarkowany
37.
lekki
38.
ogółem
w tym w okresie
z ustalonym
prawem
do emerytury
└──┘ ,└──┴──┴──┘
39.
└──┘ ,└──┴──┴──┘
└──┘ ,└──┴──┴──┘
40.
└──┘ ,└──┴──┴──┘
45.
Zatrudnienie od dnia
└──┴──┴──┴──┘-└──┴──┘-└──┴──┘
└──┘ ,└──┴──┴──┘
41.
└──┘ ,└──┴──┴──┘
└──┘ ,└──┴──┴──┘
42.
└──┘ ,└──┴──┴──┘
Dofinansowanie
stanowi pomoc publiczną
Kwota pomocy publicznej i pomocy de minimis otrzymanej przez składającego w odniesieniu
do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą12
Minimalne wynagrodzenie
52.
Koszty płacy
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘
16
Limit kosztów płacy
54.
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘
Kwota ustalona na podstawie
art. 26a ust. 1 i 1b ustawy14
15
Pomniejszenia
DO WYPŁATY
└──┘ ,└──┴──┴──┘
46.
48.
Pracownik zatrudniany w warunkach efektu zachęty11
50.
└──┘ ,└──┴──┴──┘
└──┘ ,└──┴──┴──┘
44.
 1. Tak
 2. Nie
 1. Tak
 2. Nie
 1. Tak
 2. Nie
47.
Pracownik zatrudniany u pracodawcy wykonującego działalność gospodarczą10
13
└──┘ ,└──┴──┴──┘
43.
17
Należy wypełnić wyraźnie pismem maszynowym lub ręcznie drukowanymi literami czarnym lub niebieskim kolorem.
49.
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘
51.
53.
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘
55.
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘
INF-D-P
1/1

Dziennik Ustaw
–5–
Poz. 1988
Objaśnienia do formularza INF-D-P
1
Poz. 7–16 należy wypełnić wyłącznie w przypadku składania informacji INF-D-P za osobę, której dotyczy informacja, po raz pierwszy oraz gdy
wykazane dane uległy zmianie.
2
Należy wpisać numer, jeżeli został nadany pracodawcy przed dniem złożenia informacji INF-D-P.
3
Albo numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Poz. 3 należy wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy pracownik nie posiada numeru
PESEL.
4
Okres, za który jest składana informacja (miesiąc zatrudniania pracownika).
5
Należy wpisać miesiąc i rok, w którym wypłacono wynagrodzenie pracownikowi za okres sprawozdawczy.
6
W odpowiednich polach należy wstawić znak X.
7
Dane wykazywane w poz. 21–44 podaje się, stosując zaokrąglenie w dół, jeżeli pierwsza odrzucona cyfra należy do przedziału od 0 do 4, albo
w górę, jeżeli pierwsza odrzucona cyfra należy do przedziału od 5 do 9.
8
W odniesieniu do okresów sprawozdawczych przypadających od stycznia 2009 r. do grudnia 2010 r. włącznie osobami o szczególnych schorzeniach
są osoby, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe lub epilepsję, oraz osoby niewidome (schorzenia te dokumentuje się
orzeczeniami, o których mowa w ustawie, innymi orzeczeniami lub zaświadczeniami lekarza specjalisty). W odniesieniu do okresów sprawozdawczych
począwszy od stycznia 2011 r. osobami o szczególnych schorzeniach są osoby, w odniesieniu do których orzeczono chorobę psychiczną, upośledzenie
umysłowe, całościowe zaburzenia rozwojowe lub epilepsję (schorzenia te dokumentuje się orzeczeniami, o których mowa w ustawie, lub innymi
orzeczeniami), oraz osoby niewidome.
9
Przeciętny miesięczny wymiar czasu pracy ustala się jako iloczyn wymiaru czasu pracy pracownika oraz ilorazu liczby dni wliczania do stanu
zatrudnienia osób niepełnosprawnych i liczby dni w okresie sprawozdawczym.
10
W poz. 47 należy zaznaczyć pole 2, jeżeli pracodawca nie prowadzi działalności gospodarczej lub jeżeli pracownik jest zatrudniony u pracodawcy
prowadzącego działalność gospodarczą, lecz wykonuje pracę związaną z wyodrębnioną działalnością niebędącą działalnością gospodarczą.
11
Poz. 48 należy wypełnić w odniesieniu do wszystkich pracowników niepełnosprawnych, dla których sporządza się informację INF-D-P (niezależnie
od daty ich zatrudnienia), w razie zaznaczenia pola 1 w poz. 46. Należy zaznaczyć pole 1, jeżeli pracodawca wykazał efekt zachęty na podstawie art. 26b
ust. 4 lub 5 ustawy albo nie miał obowiązku wykazywania efektu zachęty stosownie do art. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 237, poz. 1652) lub na podstawie rozporządzenia Komisji
(WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu
(ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3, z późn. zm.), które utraciło moc obowiązującą z dniem
1 stycznia 2015 r. Efekt zachęty ustala się jednokrotnie w związku z okresem zatrudnienia pracownika do czasu ustania zatrudnienia lub zmiany statusu
pracownika. W przypadku przejęcia pracownika na podstawie art. 231 Kodeksu pracy efekt zachęty ustala się w miesiącu przejęcia pracownika. Poz. 48
należy wypełniać w każdym miesiącu, za który sporządza się informację INF-D-P dotyczącą danego pracownika.
12
Należy wykazać kwotę pomocy publicznej i kwotę pomocy de minimis otrzymanej przez składającego na podstawie odrębnych przepisów
w odniesieniu do kosztów płacy pracownika, którego dotyczy informacja.
13
W poz. 50 należy wykazać: 1276 – w odniesieniu do okresów sprawozdawczych przypadających w okresie od stycznia 2009 r. do sierpnia 2012 r.
włącznie, 1386 – w odniesieniu do okresów sprawozdawczych przypadających w okresie od września do grudnia 2012 r. włącznie, 1500 – w odniesieniu
do okresów sprawozdawczych przypadających w okresie od stycznia 2013 r. do marca 2014 r. włącznie. Poz. 50 nie wypełnia się w odniesieniu do
okresów sprawozdawczych przypadających począwszy od kwietnia 2014 r.
14
Za okresy sprawozdawcze przypadające w okresie od stycznia 2009 r. do lutego 2011 r. włącznie poz. 51 = poz. 50 x [1 x (2 x poz. 21 + 1,8 x poz.
22 + 1 x poz. 23 + 1,6 x poz. 24 + 1,4 x poz. 25 + 0,6 x poz. 26) + 0,9 x (2 x poz. 33 + 1,8 x poz. 34 + 1 x poz. 35) + 0,7 x (1,6 x poz. 36 + 1,4 x poz. 37 +
0,6 x poz. 38)].
Za okresy sprawozdawcze przypadające w okresie od marca do grudnia 2011 r. włącznie poz. 51 = poz. 50 x [1 x (2 x poz. 21 + 1,8 x (poz. 22 - poz.
28) + 1 x (poz. 23 - poz. 29) + 1,6 x poz. 24 + 1,4 x (poz. 25 - poz. 31) + 0,6 x (poz. 26 - poz. 32)) + 0,9 x (2 x poz. 33 + 1,8 x (poz. 34 - poz. 40) + 1 x
(poz. 35 - poz. 41)) + 0,7 x (1,6 x poz. 36 + 1,4 x (poz. 37 - poz. 43) + 0,6 x (poz. 38 - poz. 44)].
Za okresy sprawozdawcze przypadające w okresie od stycznia do czerwca 2012 r. włącznie poz. 51 = poz. 50 x [1 x (2,1 x poz. 21 + 1,65 x (poz. 22 poz. 28) + 0,9 x (poz. 23 - poz. 29) + 1,7 x poz. 24 + 1,25 x (poz. 25 - poz. 31) + 0,5 x (poz. 26 - poz. 32)) + 0,9 x (2,1 x poz. 33 + 1,65 x (poz. 34 - poz.
40) + 0,9 x (poz. 35 - poz. 41)) + 0,7 x (1,7 x poz. 36 + 1,25 x (poz. 37 - poz. 43) + 0,5 x (poz. 38 - poz. 44))].
Za okresy sprawozdawcze przypadające w okresie od lipca do grudnia 2012 r. włącznie poz. 51 = poz. 50 x [1 x (2,2 x poz. 21 + 1,55 x (poz. 22 - poz.
28) + 0,85 x (poz. 23 - poz. 29) + 1,8 x poz. 24 + 1,15 x (poz. 25 - poz. 31) + 0,45 x (poz. 26 - poz. 32)) + 0,9 x (2,2 x poz. 33 + 1,55 x (poz. 34 - poz. 40) +
0,85 x (poz. 35 - poz. 41)) + 0,7 x (1,8 x poz. 36 + 1,15 x (poz. 37 - poz. 43) + 0,45 x (poz. 38 - poz. 44))].
Za okresy sprawozdawcze przypadające począwszy od stycznia 2013 r. do marca 2014 r. włącznie poz. 51 = poz. 50 x [1 x (2,2 x poz. 21 + 1,4 x
(poz. 22 - poz. 28) + 0,8 x (poz. 23 - poz. 29) + 1,8 x poz. 24 + 1 x (poz. 25 - poz. 31) + 0,4 x (poz. 26 - poz. 32)) + 0,9 x (2,2 x poz. 33 + 1,4 x (poz. 34 poz. 40) + 0,8 x (poz. 35 - poz. 41)) + 0,7 x (1,8 x poz. 36 + 1 x (poz. 37 - poz. 43) + 0,4 x (poz. 38 - poz. 44))].
Za okresy sprawozdawcze przypadające począwszy od kwietnia 2014 r. poz. 51 = [2400 x (poz. 21 + poz. 33) + 1725 x (poz. 22 - poz. 28 + poz. 34 poz. 40) + 1050 x (poz. 23 - poz. 29 + poz. 35 - poz. 41) + 1800 x (poz. 24 + poz. 36) + 1125 x (poz. 25 - poz. 31 + poz. 37 - poz. 43) + 450 x (poz. 26 poz. 32 + poz. 38 - poz. 44)].
15
Kwota kosztów płacy finansowana ze środków publicznych, w tym w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych udzielanych na podstawie
przepisów odrębnych.
16
Jeżeli w poz. 46 zaznaczono pole 2 i w poz. 47 zaznaczono pole 2, to poz. 54 = 0,9 x poz. 52. W pozostałych przypadkach poz. 54 = 0,75 x
poz. 52.
17
Poz. 55 = min. (poz. 51, (poz. 52 – poz. 53), poz. 54). Jeżeli poz. 55 < 0, wpisać 0. Poz. 55 = 0 w przypadku jednoczesnego zaznaczenia: pola 1
w poz. 46 i pola 2 w poz. 48.

Dziennik Ustaw
–6–
Poz. 1988
Załącznik nr 2
WZÓR
Wn-D
Załącznik nr 2
Wniosek o wypłatę miesięcznego dofinansowania do wynagrodzeń pracowników niepełnosprawnych
Podstawa prawna:
Termin składania:
Art. 26c ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych,
zwanej dalej „ustawą”.
Pracodawca, o którym mowa w art. 26a ustawy, któremu przysługuje dofinansowanie do wynagrodzenia osób niepełnosprawnych
ze środków PFRON.
Do 25 dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy wniosek.
Adresat:
Zarząd Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, Al. Jana Pawła II 13, 00-828 Warszawa.
Składający:
1
A. Dane o dokumencie
1. Rodzaj dokumentu
 1. Zgłoszeniowy  2. Dotyczący miesięcznego dofinansowania  3. Korygujący
2
2. Numer w rejestrze PFRON3
B. Dane ewidencyjne pracodawcy
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
4. REGON4
3. NIP4
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
6. Forma prawna(1)5
5. Pełna nazwa
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
7. Forma prawna(2)6
└──┴──┘
└──┴──┘
12. Okres sprawozdawczy
└──┴──┘
9. Wielkość8
└──┘
C. Wniosek o wypłatę dofinansowania
1. Miesiąc
8. Forma własności7
10. Identyfikator adresu9
└──┘
11. PKD10
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
└──┴──┘└──┴──┘└──┘
2
13. Należna kwota dofinansowania
14. Liczba załączników INF-D-P do składanego wniosku
2. Rok
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘
└──┴──┴──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┘
15. Rachunek bankowy pracodawcy, na który będzie przekazywane dofinansowanie
└──┴──┘└──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┘
2
D. Dodatkowe informacje o pracodawcy
D.1.
Adres
16. Ulica
20. Kod pocztowy
17. Nr domu
18. Nr lokalu
23. Faks11
22. Telefon11
21. Poczta
19. Miejscowość
24. E-mail
└──┴──┘-└──┴──┴──┘
D.2.
Adres do korespondencji/ Dane pełnomocnika12
26. Ulica
30. Kod pocztowy
27. Nr domu
25. Pełnomocnik13
28. Nr lokalu
33. Faks11
32. Telefon11
31. Poczta
29. Miejscowość
34. E-mail
└──┴──┘-└──┴──┴──┘
D.3. Status pracodawcy1
35.
 1. Zakład pracy chronionej  2. Zakład aktywności zawodowej  3. Inny pracodawca
36.
D.4. Liczba osób niepełnosprawnych nowo zatrudnionych w okresie sprawozdawczym14,15
D.5. Informacja o stanach zatrudnienia
Stan zatrudnienia
w okresie sprawozdawczym17
37.
Bieżący stan zatrudnienia
w okresie sprawozdawczym18
Osoby
niepełnosprawne
Ogółem
38.
└──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘
15,16
Ogółem
39.
Średni stan zatrudnienia za 12 miesięcy
poprzedzających okres sprawozdawczy19
Osoby
niepełnosprawne20
40.
Ogółem
41.
Osoby
niepełnosprawne21
42.
└──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘
Oświadczam, że1:
▪
nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec PFRON w kwocie przekraczającej ogółem 100 zł,
▪
nie jestem przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej
dotyczących udzielania pomocy publicznej22,
▪
dane zawarte we wniosku oraz w załączonych do wniosku miesięcznych informacjach o wynagrodzeniach, zatrudnieniu i stopniach niepełnosprawności
pracowników niepełnosprawnych (INF-D-P) są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym,
▪
jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy,
▪
wybieram  elektroniczną /  pisemną formę składania wniosków23.
43. Data wypełnienia wniosku24
44. Imię, nazwisko i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej
45. Pieczęć pracodawcy25
└──┴──┴──┴──┘-└──┴──┘-└──┴──┘
Należy wypełnić wyraźnie pismem maszynowym lub ręcznie drukowanymi literami czarnym lub niebieskim kolorem.
Wn-D
1/1

Dziennik Ustaw
–7–
Poz. 1988
Objaśnienia do formularza Wn-D
1
W odpowiednich polach wstawić znak X.
2
Poz. 6–11, 15–23 i 25–33 należy wypełnić w przypadku składania Wniosku o wypłatę miesięcznego dofinansowania do wynagrodzeń osób
niepełnosprawnych (Wn-D) po raz pierwszy oraz w przypadku zmiany danych.
3
Wpisać numer, jeżeli został nadany pracodawcy przed dniem złożenia Wniosku o wypłatę miesięcznego dofinansowania do wynagrodzeń
pracowników niepełnosprawnych (Wn-D).
4
Wpisać numer, o ile jego nadanie wynika z przepisów prawa. W przypadku posiadania 9-cyfrowego numeru REGON w poz. 4 należy po dziewiątej
cyfrze wpisać pięć zer.
5
Należy podać kod odpowiadający formie prawnej pracodawcy: 1A – przedsiębiorstwo państwowe, 1B – jednoosobowa spółka Skarbu Państwa,
1C – jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej, 1D – spółka akcyjna albo spółka
z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie
konkurencji i konsumentów, 2 – pracodawca nienależący do kategorii określonych kodem od 1A do 1D.
6
Należy podać kod szczególnej formy prawnej stosownie do § 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie sposobu
i metodologii prowadzenia i aktualizacji rejestru podmiotów gospodarki narodowej, w tym wzorów wniosków, ankiet i zaświadczeń, oraz szczegółowych
warunków i trybu współdziałania służb statystyki publicznej z innymi organami prowadzącymi urzędowe rejestry i systemy informacyjne administracji
publicznej (Dz. U. Nr 69, poz. 763, z późn. zm.).
7
Forma własności jest określana na podstawie procentowego udziału własności. Należy podać odpowiedni kod odpowiadający własności. 1 – Skarbu
Państwa, 2 – państwowych osób prawnych, 3 – jednostek samorządu terytorialnego, 4 – krajowych osób fizycznych, 5 – pozostałych krajowych jednostek
prywatnych, 6 – osób zagranicznych.
8
Należy podać odpowiedni kod. Wpisując kod, należy brać pod uwagę dane na ostatni dzień roku poprzedzającego rok sprawozdawczy.
Kod 0 – mikroprzedsiębiorca, kod 1 – przedsiębiorca mały, kod 2 – przedsiębiorca średni, kod 3 – inny przedsiębiorca, kod 4 – pracodawca niebędący
przedsiębiorcą.
9
Należy podać pełne, siedmiocyfrowe oznaczenie gminy, na obszarze której pracodawca ma odpowiednio siedzibę lub miejsce zamieszkania – zgodnie
z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru
urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego
(Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). Identyfikatory terytorialne gmin dostępne są na stronie internetowej Głównego Urzędu Statystycznego.
10
Należy wpisać numer, o ile jego nadanie wynika z przepisów prawa. Należy wpisać klasę rodzaju działalności zgodnie z rozporządzeniem Rady
Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.).
11
Należy podać także numer kierunkowy.
12
Poz. 26–34 należy wypełnić, jeżeli adres do korespondencji pracodawcy jest inny niż adres wykazany w bloku D.1. Jeżeli pracodawca udzielił
pełnomocnictwa obejmującego składanie informacji i wniosków, to w poz. 25–34 należy podać imię i nazwisko oraz adres do korespondencji pełnomocnika.
Jednocześnie należy złożyć odpowiednio pełnomocnictwo albo zawiadomienie o odwołaniu pełnomocnictwa.
13
Należy podać imię i nazwisko pełnomocnika.
14
W przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy odpowiednio na podstawie art. 21 ust. 1 i 5, art. 28 ust. 3 i 4 oraz art. 2a ustawy.
15
Dane wykazywane w poz. 36–42 podaje się z zaokrągleniem w dół – jeżeli pierwsza odrzucona cyfra należy do przedziału od 0 do 4, albo w górę –
jeżeli pierwsza odrzucona cyfra należy do przedziału od 5 do 9.
16
W bloku D.5.: poz. 38 ≤ poz. 37. W przypadku składania wniosku za okresy nie późniejsze niż grudzień 2014 r. poz. 40 ≤ poz. 39 oraz poz. 42 ≤ poz. 41.
17
Przeciętny miesięczny stan zatrudnienia ustalony w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na podstawie odpowiednio art. 21 ust. 1 i 5, art. 28
ust. 3–5 oraz art. 2a ustawy.
18
Wypełnia pracodawca, dla którego dofinansowanie stanowi pomoc publiczną. Za okresy sprawozdawcze przypadające od stycznia 2009 r. do grudnia
2014 r. należy wykazać przeciętny miesięczny stan zatrudnienia ustalony w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na podstawie art. 2 pkt 13
rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu
art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3, z późn. zm.), które utraciło moc
obowiązującą z dniem 1 stycznia 2015 r., oraz art. 5 załącznika nr 1 do tego rozporządzenia. Za okresy począwszy od stycznia 2015 r. należy wykazać
przeciętny miesięczny stan zatrudnienia ustalony w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy zgodnie z art. 2 pkt 32 rozporządzenia Komisji (UE)
nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu
(Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1) oraz art. 3 i 5 załącznika nr 1 do tego rozporządzenia.
19
Wypełnia pracodawca, dla którego dofinansowanie stanowi pomoc publiczną. Za okresy sprawozdawcze przypadające od stycznia 2009 r. do grudnia
2014 r. należy wykazać 1/12 sumy przeciętnych miesięcznych stanów zatrudnienia ustalonych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na podstawie
art. 2 pkt 13 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008, które utraciło moc obowiązującą z dniem 1 stycznia 2015 r., oraz art. 5 załącznika nr 1 do tego
rozporządzenia. Za okresy począwszy od stycznia 2015 r. należy wykazać 1/12 sumy przeciętnych miesięcznych stanów zatrudnienia ustalonych
w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy zgodnie z art. 2 pkt 32 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 oraz art. 3 i 5 załącznika nr 1 do tego
rozporządzenia.
20
W przypadku składania wniosku za okresy nie późniejsze niż za grudzień 2014 r. poz. 36 ≤ poz. 40. Nie należy wypełniać poz. 40 w przypadku
składania wniosku za okresy sprawozdawcze począwszy od stycznia 2015 r.
21
Nie należy wypełniać poz. 42 w przypadku składania wniosku za okresy sprawozdawcze począwszy od stycznia 2015 r.
22
Kryteria te są określone w art. 2 pkt 18 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014.
23
Należy wypełnić w przypadku składania wniosku po raz pierwszy bądź w przypadku zmiany formy składania dokumentów.
24
Należy podać datę w formacie: rok-miesiąc-dzień.
25
Należy wypełnić w przypadku składania wniosku w formie dokumentu pisemnego, jeżeli pracodawca posiada pieczęć.