pobierz plik PDF

……………………………………………..
Imię i Nazwisko
……………………………………………..
Jednostka organizacyjna
……………………………………………..
PESEL
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż moje wynagrodzenie, będące podstawą naliczania składek emerytalnych
i rentowych, przekroczy w miesiącu ……………………… 2017 roku kwotę 127 890 zł.
Proszę o * ) :
- naliczenie składek w miesiącu ……………..… 2017 roku od kwoty ……………
- zaniechanie poboru składek od miesiąca …………………………...…. 2017 roku
………………………………...
data i podpis
* ) niepotrzebne skreślić