1 W/12/2016 Załącznik 5 Oświadczenie Oferenta

Załącznik 5 Oświadczenie Oferenta
Imię i nazwisko/Nazwa1:
Adres/Siedziba:
Nazwa rejestru/ewidencji2:
Numer wpisu w
rejestrze/ewidencji3:
lub
Numer dowodu osobistego lub
numer paszportu4
(dalej jako: „Oferent”)
OŚWIADCZENIE OFERENTA5
1. Status i umocowanie Oferenta
1.1. Oferent został prawidłowo utworzony i działa zgodnie z prawem właściwym dla miejsca
utworzenia oraz/lub rejestracji Oferenta6.
1.2. Oferent posiada pełną zdolność i umocowanie do złożenia Oferty w związku z Zasadami naboru
oraz wyboru ofert na Pośredników Finansowych (dalej jako: „Zasady”) oraz realizacji celów
Naboru.
1.3. Oferent jest zarejestrowany oraz prowadzi działalność na terenie Unii Europejskiej.7
1.4. 8A) Na złożenie oferty nie jest wymagane uzyskanie przez Oferenta jakiejkolwiek zgody,
zatwierdzenia, zawiadomienia lub rejestracji przez jakikolwiek organ administracji publicznej,
samorządowej lub jakikolwiek innym organ oraz/lub jakąkolwiek osobę trzecią (w tym na
podstawie jakiejkolwiek umowy lub porozumienia).
B) Poza wymienionym/i poniżej nie jest wymagane uzyskanie przez Oferenta jakiejkolwiek
zgody, zatwierdzenia, zawiadomienia lub rejestracji przez jakikolwiek organ administracji
publicznej, samorządowej lub jakikolwiek innym organ oraz/lub jakąkolwiek osobę trzecią (w
tym na podstawie jakiejkolwiek umowy lub porozumienia)9:
1
W przypadku gdy Oferentem jest grupa osób fizycznych należy wpisać dane wszystkich osób fizycznych.
W sytuacji gdy Oferent jest osobą fizyczną punkt należy skreślić.
3
Dotyczy Oferenta niebędącego osobą fizyczną.
4
Dotyczy Oferenta będącego osobą fizyczną.
5
W przypadku gdy Oferentem jest grup osób fizycznych oświadczenie powinno zostać podpisane oddzielnie przez
każdą z osób fizycznych.
6
W sytuacji gdy Oferent jest osobą fizyczną punkt należy skreślić.
7
W sytuacji gdy Oferent jest osobą fizyczną punkt należy skreślić.
8
Niepotrzebne skreślić.
9
W tym miejscu należy wpisać wymaganą zgodę, zatwierdzenie, zawiadomienie lub rejestrację (dalej każde z
nich jako: „Zgoda”) przedstawiając: (1) podmiot udzielający takiej Zgody, (2) datę udzielenia Zgody oraz (3)
podstawę z której wynika obowiązek uzyskania zgody (dokument korporacyjny, umowa etc.).
2
1
W/12/2016
1.5. W stosunku do Oferenta nie zostało otwarte oraz nie istnieją podstawy do otwarcia
publicznego postępowania zbiorowego dotyczącego niewypłacalności w celu naprawy,
restrukturyzacji długu i reorganizacji lub likwidacji w rozumieniu Art. 1.1 (bez ostatniego
zdania) Rozporządzenia UE 2015/84810.
1.6. W stosunku do Oferenta nie jest prowadzone postępowanie karne w związku z popełnieniem
przestępstwa związanego z obrotem gospodarczym oraz Oferent nie został skazany za
popełnienie takich przestępstw.
1.7. W stosunku do członków podmiotów zarządzających oraz/lub nadzorczych Oferenta nie jest
prowadzone postępowanie karne w związku z popełnieniem przestępstwa związanego z
obrotem gospodarczym, ani członkowie podmiotów zarządzających lub nadzorczych nie zostali
skazani za popełnienie takich przestępstw11.
1.8. Oferent nie podlega/nie będzie podlegał12 wykluczeniu z możliwości otrzymania środków, o
którym mowa w art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych.
1.9. Oferent nie zalega w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne
oraz podatków i innych należności publicznoprawnych.
2. Informacje zawarte w Ofercie
2.1. Oferent zapoznał się z Zasadami i przyjmuje je bez zastrzeżeń.
2.2. Informacje, w tym oświadczenia, zawarte w Ofercie są prawdziwe i zgodne ze stanem
faktycznym oraz przedstawiają pełny, rzetelny i prawdziwy obraz sytuacji prawnej i finansowej
Pośrednika Finansowego oraz/lub Podmiotu Zarządzającego.
2.3. Oferta spełnia/będzie spełniał13 wymagania określone w Rozporządzeniu nr 651/2014, w
szczególności w art. 21 ust. 13 i 14 Rozporządzenia nr 651/2014, Rozporządzenia nr 480/2014
w szczególności art. 7 ust. 1 oraz ust. 2 Rozporządzenia nr 480/2014, oraz Rozporządzeniu dot.
finansowania ryzyka.
3. Przedmiot działalności oraz polityka inwestycyjna Pośrednika Finansowego
3.1. Głównym przedmiotem działalności Pośrednika Finansowego jest/będzie14 dokonywanie
Inwestycji w Przedsiębiorstwa kwalifikowalne i Oferent zapoznał się z warunkami dotyczącymi
dokonywania inwestycji określonymi w art. 21 Rozporządzenia nr 651/2014 i Zasadach.
10
W sytuacji gdy Oferent jest osobą fizyczną punkt należy skreślić.
W sytuacji gdy Oferent jest osobą fizyczną punkt należy skreślić.
12
Opcja „nie będzie podlegał” dotyczy sytuacji gdy Pośrednik Finansowy nie został jeszcze utworzony.
Niepotrzebne skreślić.
13
Opcja „będzie spełniał” dotyczy sytuacji gdy Pośrednik Finansowy nie został jeszcze utworzony. Niepotrzebne
skreślić.
14
Opcja „będzie” dotyczy sytuacji gdy Pośrednik Finansowy nie został jeszcze utworzony. Niepotrzebne skreślić.
11
2
W/12/2016
3.2. Polityka Inwestycyjna zakłada Inwestycje w Przedsiębiorstwa kwalifikowalne prowadzące w
momencie wypłaty im środków pochodzących z Inwestycji działalność gospodarczą na
terytorium Rzeczpospolitej Polskiej w formie Spółki Kapitałowej lub Spółki KomandytowoAkcyjnej (przy czym w przypadku Przedsiębiorstw kwalifikowalnych z siedzibą poza terytorium
Rzeczpospolitej Polskiej takie Przedsiębiorstwo kwalifikowalne powinno prowadzić działalność
gospodarczą w formie spółki kapitałowej (w rozumieniu art. 2 ust. 1 Dyrektywy Rady
2008/7/WE z dnia 12 lutego 2008 r. dotycząca podatków pośrednich od gromadzenia kapitału)
lub formie prawnej zbliżonej do konstrukcji prawnej Spółki Komandytowo-Akcyjnej oraz
powinno posiadać w momencie wypłaty takiemu Przedsiębiorstwu kwalifikowalnemu środków
pochodzących z Inwestycji oddział na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej).
3.3. Planowana działalność Pośrednika Finansowego nie obejmuje/nie będzie obejmować15
rodzajów działalności określonych w §8.4 Zasad.
3.4. Pośrednik Finansowy przestrzega/będzie przestrzegał16 postanowień ustawy z dnia ustawy z
dnia 16 listopada 2000 roku o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu
(tj. Dz. U. z 2016, poz. 299 z późniejszymi zmianami).
3.5. Pośrednik Finansowy nie utrzymuje oraz nie będzie utrzymywał stosunków handlowych z
podmiotami zarejestrowanymi na terytoriach, których jurysdykcje nie współpracują z Unią
Europejską w zakresie stosowania norm podatkowych ustalonych na szczeblu
międzynarodowym.
4.
Oświadczenia Oferenta związane z pomocą publiczną
4.1. Oferent otrzymał / nie otrzymał (niepotrzebne skreślić) pomocy publicznej w rozumieniu art.
107 ust. 1 TFUE.
Lp.
Podmiot
udzielający
pomocy
Podstawa prawna
otrzymanej
pomocy
Forma
pomocy
Dzień udzielenia
pomocy (dzieńmiesiąc-rok)
Wartość
pomocy
brutto
Wydatki
kwalifikowal
ne objęte
pomocą
publiczną17
w PLN
Łączna wartość
pomocy
publicznej
4.2. Na Oferencie nie ciąży obowiązek zwrotu pomocy publicznej, wynikający z decyzji Komisji
Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz rynkiem wewnętrznym.
4.3. Informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu dotyczące pomocy publicznej, w tym pomocy
de minimis, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w
15
Opcja „nie będzie obejmować” dotyczy sytuacji gdy Pośrednik Finansowy nie został jeszcze utworzony.
Niepotrzebne skreślić.
16
Opcja „będzie przestrzegał” dotyczy sytuacji gdy Pośrednik Finansowy nie został jeszcze utworzony.
Niepotrzebne skreślić.
17
Należy wskazać na jakie wydatki kwalifikowane została przyznana pomoc, w przypadku pomocy publicznej
nie wyróżniającej wydatków kwalifikowanych (np. pomoc de minimis) należy wskazać projekt realizowany z
środków pomocy publicznej.
3
W/12/2016
sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz z
przepisami właściwego programu pomocowego.
4.4. Oferent oświadcza, iż w przypadku otrzymania od PFR Starter FIZ dofinansowania na realizację
Inwestycji nie naruszy zasady zakazu podwójnego finansowania wydatków, tj. nie będzie
finansować z publicznych środków europejskich lub publicznych środków krajowych, ani
częściowo ani całkowicie wydatków (kosztów Pośrednika Finansowego i Inwestycji Pośrednika)
sfinansowanych przez PFR Starter FIZ ani nie sfinansuje z środków PFR Starter FIZ, ani
częściowo ani całkowicie wydatków sfinansowanych wcześniej z innych publicznych środków
europejskich lub krajowych.
5. Konflikt interesów
5.1. Nie występuje konflikt interesów z jakichkolwiek powodów określonych w §13.1 Zasad.
5.2. Oferent, Pośrednik Finansowy, Podmiot Zarządzający, Kluczowy Personal oraz/lub Inwestor
Prywatny bezzwłocznie poinformuje PFR Ventures o wszelkich okolicznościach stanowiących
konflikt interesów powodujący nieprawdziwość oświadczenia pkt 5.1 powyżej.
6. Zgoda na badanie due diligence w przypadku wyboru Oferty w ramach Naboru
6.1. Oferent wyraża zgodę na przeprowadzenie przez PFR Ventures, PFR Starter FIZ oraz/lub ich
profesjonalnych doradców, badania due diligence w zakresie wymaganym w ocenie PFR
Ventures lub PFR Starter FIZ, w tym w celu ustalenia czy Oferent jest podmiotem uprawnionym
do złożenia Oferty w oparciu o warunki określone w Zasadach. Badanie due diligence będzie
dotyczyło także Pośrednika Finansowego, Podmiotu Zarządzającego, Kluczowego Personelu
oraz/lub Inwestora Prywatnego. W tym celu Oferent na żądanie PFR Ventures oraz/lub PFR
Starter FIZ lub ich profesjonalnych doradców zobowiązuje się dostarczyć PFR Ventures
oraz/lub PFR Starter FIZ lub ich profesjonalnym doradcom wszelkie dokumenty potwierdzające
umocowanie Oferenta do złożenia Oferty oraz zobowiązuje się spowodować, aby Pośrednik
Finansowy, Podmiot Zarządzający, Kluczowy Personel oraz/lub Inwestor Prywatny udostępnili
informacje i dokumenty we wskazanym powyżej celu.
7. Pozostałe oświadczenia
7.1. Oferent oświadcza, że Inwestorzy Prywatni oraz określone w ofercie osoby wchodzące w skład
Kluczowego Personelu zobowiązali się do wniesienia wkładów do Pośrednika Finansowego w
zadeklarowanej w Ofercie wysokości.
7.2. Oferent zobowiązuje się spowodować, że co najmniej 2 z osób Kluczowego Personelu
zadeklarują zaangażowanie w działalność inwestycyjną Pośrednika Finansowego w wymiarze
minimum 35 godzin tygodniowo.
7.3. Oferent przyjmuje do wiadomości, że Pośrednik Finansowy będzie pośredniczyć w
przekazywaniu pomocy finansowej udzielanej przez PFR Starter FIZ Przedsiębiorcom
kwalifikowalnym i Inwestorom Prywatnym, która to pomoc finansowa ma status pomocy
publicznej w rozumieniu art. 107 ust. 1 TFUE oraz podlega, w szczególności, w zakresie
wykorzystania oraz rozliczenia, przepisom ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu
w sprawach dotyczących pomocy publicznej Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.) i
Oferent zobowiązuje się do zapewnienia odpowiedniego rozliczania i sprawozdawania za
pośrednictwem Pośrednika Finansowego udzielanej pomocy publicznej.
7.4. Oferent wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych dotyczących Oferenta (w tym
wszelkich danych zawartych we wszelkich dokumentach przesyłanych w związku z Ofertą)
przez PFR Ventures, PFR Starter FIZ oraz/lub inne upoważnione podmioty w celach związanych
4
W/12/2016
z analizą Oferty, zgodnie z przepisami ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883).
7.5. Oferent wyraża zgodę na przekazywanie przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ w każdym
czasie informacji o Oferencie otrzymanych przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ w
związku z Ofertą, do podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy PFR
Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ, a także do TFI BGK oraz Beneficjenta i ministerstwa
właściwego do zarządzania POIR (instytucji zarządzającej).
7.6. Oferent wyraża zgodę na poddanie się audytowi przeprowadzanemu przez instytucje
audytowe Rzeczypospolitej Polskiej, Komisji Europejskiej oraz Europejskiego Trybunału
Obrachunkowego.
7.7. Oferent oświadcza, że jeśli w okresie od dnia złożenia Oferty do dnia podpisania Umowy
Inwestycyjnej jakiekolwiek informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu ulegną zmianie
poinformuje niezwłocznie PFR Ventures o takiej zmianie.
7.8. Niniejsze oświadczenie stanowi integralną część Oferty.
7.9. Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym Oświadczeniu mają znaczenie nadane im w Zasadach.
PODPISY:
__________________________________________________________________________
Imię i nazwisko Oferenta/ Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta
__________________________________________________________________________
Funkcja w strukturze Oferenta osoby podpisującej oświadczenie18
__________________________________________________________________________
Podpis Oferenta/ Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta
__________________________________________________________________________
Data, miejscowość
18
Nie dotyczy Oferenta będącego osobą fizyczną.
5
W/12/2016