wspólne omawianie przypadków daje więcej niż wiedza teoretyczna

wstęp
Prof. dr hab. n. med.
Andrzej Borkowski
Katedra i Klinika Urologii
Ogólnej, Onkologicznej
i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet
Medyczny
WYDAWCA
ER Medical
www.ermedical.pl
05-822 Milanówek,
ul. Kazimierzowska 43
tel.: 48 602 767 735
e-mail: [email protected]
REDAKTOR NACZELNY
Prof. Andrzej Borkowski
PRZYGOTOWANIE DO DRUKU
Agnieszka Zalewska
INFORMACJE DLA AUTORÓW
Redakcja zaprasza wszystkich
chętnych autorów do nadsyłania
publikacji.
Redakcja
zastrzega
sobie prawo do redagowania
nadsyłanych tekstów. Przesłanie
materiałów do redakcji nie oznacza
automatycznego jego zamówienia
i wydrukowania. Redakcja nie zwraca
niezamówionych materiałów.
Copyright 2013 ER Medical.
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Treść pisma nie może być
kopiowana,
rozpowszechniana
lub archiwizowana w jakiejkolwiek
formie
mechanicznej
lub
elektronicznej bez zgody wydawcy.
Cytowanie części artykułów lub ich
omówienia w jakiejkolwiek formie
drukowanej lub elektronicznej bez
zgody wydawcy narusza prawa
autorskie ER Medical.
NAKŁAD: 5 000 egz.
Wiedza medyczna rozrasta się coraz szybciej.
Pojawiają się nowe metody diagnostyczne,
nowe leki, nowe sposoby leczenia. Nawet
jeżeli specjalizujemy się w jakiejś wąskiej
dziedzinie urologii, stając przed decyzją sposobu postępowania u konkretnego chorego,
którego mamy przed sobą, wahamy się jak
postąpić. Jaka decyzja spośród różnych możliwości wyboru okaże się najskuteczniejsza,
pozwoli na uniknięcie powikłań związanych
z leczeniem?
Widać to wyraźnie podczas zjazdów na sesjach interaktywnych, kiedy omawiane są
różne skomplikowane przypadki. Głosy z sali
rozkładają się w sposób trudny do przewidzenia między różnymi, możliwymi opcjami
wyboru. A przecież głosują specjaliści, którzy takie decyzje muszą podejmować na co
dzień.
Dlatego wspólne omawianie przypadków
daje więcej niż wiedza teoretyczna. Staramy
się zrozumieć dlaczego inni podjęli decyzję
odmienną od naszej, śledzimy ich tok rozumowania, obserwujemy, który z możliwych
wyborów jest najczęściej wybierany.
szkody podpęcherzowej lub nadreaktywności pęcherza.
Koledzy, którzy wybrali tych chorych z własnych praktyk, pokazują nam sposób w jaki
leczyli chorego, starają się uzasadnić swój
wybór, śledzą losy
chorego poddanego konkretnemu
Wspólne
leczeniu.
omawianie
przypadków daje
więcej niż wiedza
teoretyczna
Każdy
przypadek zakończony
jest komentarzem,
który potwierdza
trafność wyboru,
znajduje dla niego
uzasadnienie teoretyczne lub wręcz przeciwnie – polemizuje
z nim i przedstawia racje za tym stojące.
Mamy nadzieję, że ta forma kontaktu zostanie zaakceptowana. Czekamy z niecierpliwością na komentarze.
▇
Przedstawiamy dziś Państwu cztery historie
chorób mężczyzn z objawami z dolnych dróg
moczowych zarówno z fazy gromadzenia,
jak i wydalania moczu (występujących łącznie z nadciśnieniem, zaburzeniami erekcji);
chorych, u których dominują objawy prze-
wrzesień / 2013
1
nasi eksperci
Dr n. med.
Prof. dr hab. n. med.
Andrzej Borkowski
Jędrzej michalec
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej,
Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej,
Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
Dr n. med.
Dr n. med.
Ryszard Hanecki
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej,
Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
Cezary Torz
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej,
Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
Prof. dr hab. n. med.
Piotr radziszewski
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej,
Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
Spis treści
5
6
7
8
10
luts w praktyce klinicznej
Przypadek 1: Objawy ze strony dolnych dróg moczowych u młodego mężczyzny
z nadciśnieniem i zaburzeniami erekcji
Jędrzej Michalec
Przypadek 2: Leczenie pęcherza nadreaktywnego i łagodnego rozrostu stercza u pacjenta
w starszym wieku
Cezary Torz
Przypadek 3: Dokuczliwe objawy ze strony dolnych dróg moczowych u pacjenta
z nadciśnieniem tętniczym trudnym do leczenia – jakie są standardy postępowania?
Ryszard Hanecki
Przypadek 4: Pęcherz nadreaktywny oporny na klasyczną farmakoterapię – nowe
możliwości terapeutyczne
Piotr Radziszewski
Artykuły, które warto przeczytać
wrzesień / 2013
3
LUTS w praktyce klinicznej
Luts w praktyce klinicznej
Przypadek 1: Objawy ze strony dolnych dróg moczowych u młodego mężczyzny z nadciśnieniem
i zaburzeniami erekcji
OPIS PRZYPADKU
Pacjent w wieku 55. lat zgłosił się do urologa z objawami leniwego strumienia moczu, nykturii 2x, okresowych silnych parć
naglących i objawami ponownego oddawania moczu w czasie
do 30 min. po ostatniej mikcji. Często napina mięśnie brzucha,
celem poprawienia strumienia moczu. Dotychczas nie leczył się
z przyczyn urologicznych, ok. 1,5 roku temu stwierdzono u pacjenta umiarkowane nadciśnienie tętnicze, jednak chory nie podjął leczenia
Od ponad 1,5 roku zgłasza stopniowo nasilające się zaburzenia
erekcji, trudności z uzyskaniem i utrzymaniem dobrej jakości
wzwodu, zaobserwował także prawie całkowite ustąpienie porannych wzwodów.
BADANIA PRZEDMIOTOWE
Pacjent wypełnił formularze: IPSS - 18 pkt., Jakości życia (QoL) 4 pkt. i oceny życia płciowego IIEF 5-12 pkt.
Badanie fizykalne: nerki i pęcherz po mikcji niewyczuwalne, jądra
w mosznie palpacyjnie bez zmian.
DRE: stercz płaski dwupłatowy, średnicy ok. 3 cm o spoistości
gruczolaka.
POSTĘPOWANIE
Pacjentowi zlecono: ogólne badanie moczu, PSA w surowicy,
USG układu moczowego z oceną zalegania po mikcji i badanie
przepływu cewkowego.
Po miesiącu pacjent zgłosił się z wynikami badań:
W USG: górne drogi moczowe prawidłowe, pęcherz moczowy
o gładkich ścianach, stercz objętości 35 ml, zaleganie po mikcji
- 45 ml.
Ogólne badanie moczu prawidłowe. PSA - 0,9 ng/ml. Przepływ
cewkowy Qmax - 10 ml/sek.
W czasie badania stwierdzono RR 175/95 mmHg.
Pacjentowi zalecono: tamsulosynę 1x0,4 mg/dzień, tadalafil 20 mg przyjmowany na żądanie i kontrolę internistyczną
w związku ze źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. Wizytę kontrolną wyznaczono za 2 miesiące.
Kolejna wizyta: pacjent zgłasza znaczną poprawę dolegliwości dyzurycznych: swobodniejszy strumień moczu, ustąpienie parć naglących. IPSS - 12, QoL - 3. Przepływ cewkowy: Qmax - 12 ml/sek.
Dobra reakcja na tadalafil 20 mg na żądanie, bez leku trudności
z erekcją jak poprzednio. Normalizacja RR po dołączeniu do alfablokera leku telmisartan 1x40 mg.
Zalecono: tamsulosyna 0,4 mg 1xdzień, tadalafil 5 mg 1xdzień.
Kontrola za 3 miesiące.
Qmax - 14 ml/sek. Zaleganie po mikcji - 10-15 ml.
IPSS - 9 pkt., QoL- 2. Znaczna poprawa sprawności seksualnej,
nie wymaga dodatkowych dawek leku (na żądanie) przed stosunkiem, IIEF - 5-20 pkt.
Dr n. med. Jędrzej Michalec
Komentarz prof. Andrzeja Borkowskiego
Lekarz, do którego zgłosił się opisany powyżej chory, stanął
przed złożonym problemem jak leczyć chorego, u którego oprócz
LUTS stwierdza się także nadciśnienie i zaburzenia erekcji.
Podczas pierwszej wizyty: wywiad, badanie przedmiotowe oraz
formularze IPSS , QoL i IIEF-5 pozwoliły ocenić wstępnie skalę
dolegliwości. Zlecono badania, które pomogą ustalić rodzaj leczenia.
Pozwoliły one ustalić, że stercz ma 35 ml objętości, PSA wynosi
0,9 ng/ml, pęcherz moczowy ma gładkie, niepogrubiałe ściany,
zaleganie po mikcji wynosi 45 ml, a maksymalny przepływ cewkowy – 10 ml/sek. Stężenie PSA 0,9 ng/ml pozwoliło zrezygnować z dalszej diagnostyki w kierunku raka stercza. Wynik USG i
przepływu cewkowego wskazują jednoznacznie, że chory nie
wymaga leczenia zabiegowego, a dolegliwości ze strony dolnych
dróg moczowych mogą być leczone farmakologicznie. Objętość
stercza (35 ml) wskazuje, że włączenie inhibitorów 5-alfa-reduktazy (5ARI) byłoby nieuzasadnione, gdyż ich skuteczność zaczyna
być odczuwalna przy objętości stercza powyżej 40 ml. Podjęto decyzję o rozpoczęciu kuracji tamsulosyną w dawce 0,4 mg/dzień.
Chciałem zwrócić uwagę, że (zgodnie z wytycznymi Polskiego
Towarzystwa Urologicznego i Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego[1]) oparto się pokusie jednoczesnego leczenia
LUTS i nadciśnienia np. doksazosyną (co do niedawna było dość
powszechną i propagowaną praktyką), ale wybrano alfa-1-adrenolityk – najbardziej uroselektywny – odsyłając chorego na
ustalenie terapii nadciśnienia do lekarza internisty. Podjęto próbę
oceny skuteczności leczenia zaburzeń erekcji przy użyciu tadalafilu w dawce 20 mg przed stosunkiem.
Po 2. miesiącach zalecana terapia okazała się skuteczna. Poprawa przepływu cewkowego o 2 ml/sek., a dolegliwości LUTS
o 6 pkt. w skali IPSS i jakości życia o 2 pkt. była zgodna z wynikami kontrolowanych badań klinicznych dotyczących alfa-1-adrenolityków (obniżenie w skali IPSS o 30-40% i przepływu cewkowego o 20-25%[2]). Ciśnienie wróciło do normy po zaleconym
przez internistę tarmisartanie w dawce 40 mg na dzień, a tadalafil okazał się skuteczny w przeciwdziałaniu zaburzeniom erekcji .
Pozostawiając rozwiązany problem nadciśnienia, podjęto próbę
dalszej poprawy wyników leczenia farmakologicznego poprzez
terapię skojarzoną. Z omówionych powyżej przyczyn, zrezygnowano z kombinacji 5ARI i alfa-1-adrenolityków. Nie zdecydowano się także na kombinację alfa-1-adrenolityków z lekami
antymuskarynowymi, gdyż dokuczliwość parć naglących przestała być problemem po tamsulosynie, a u chorego, oprócz LUTS,
dominowały zaburzenia erekcji.
Kolejna wizyta: dalsza poprawa objawów dyzurycznych - ustąpienie parć naglących, brak napinania mięśni w trakcie mikcji.
wrzesień / 2013
5