wniosek o udostępnienie informacji w formie elektronicznej

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI W FORMIE ELEKTRONICZNEJ
(osoba prawna)
Niżej podpisani:
1. ______________________________, seria i nr dowodu osobistego: _______________ , PESEL: _____________,
2. ______________________________, seria i nr dowodu osobistego: _______________ , PESEL: _____________,
3. ______________________________, seria i nr dowodu osobistego: _______________ , PESEL: _____________,
działający w imieniu i na rzecz ______________________________________________________________________,
z siedzibą w ____________________________________ , ul. _____________________________________________,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym __________________________ pod numerem KRS: ______________________,
posiadająca numer NIP: ________________, REGON:_____________________, kapitał zakładowy _______________,
numer telefonu kontaktowego: _____________________________, numer faksu ______________________________ ,
adres e-mail:___________________ ,
oświadczamy, że reprezentowany przez nas podmiot jest Akcjonariuszem Górnośląskiego Przedsiębiorstwa
Wodociągów S.A. na dzień złożenia wniosku, tj. na dzień…………………………i wnosimy o przydzielenie nazwy
użytkownika i hasła dostępu do informacji dla Akcjonariuszy umieszczonych na stronie internetowej Spółki .
Przyjmujemy do wiadomości, że dostęp do informacji w formie elektronicznej zrealizowany zostanie w terminie 14 dni
od momentu złożenia wniosku, tylko w przypadku, gdy zostaną potwierdzone uprawnienia Akcjonariusza.
Ponadto oświadczamy, że mamy świadomość odpowiedzialności karnej i cywilnej, która wiązać się może
z poświadczeniem okoliczności niezgodnych z rzeczywistym stanem faktycznym i prawnym.
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie przez Górnośląskie Przedsiębiorstwo Wodociągów S.A. z siedzibą
w Katowicach moich danych osobowych w celach związanych z wykonaniem niniejszego wniosku, zgodnie z Ustawą
o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U.2002.101.926 j.t.).
W przypadku jakiejkolwiek zmiany danych wskazanych powyżej zobowiązujemy się do pisemnego
powiadomienia Górnośląskiego Przedsiębiorstwa Wodociągów S.A. z siedzibą w Katowicach o tym fakcie.
Nadto oświadczamy, że wyrażamy zgodę na pozbawienie reprezentowanego podmiotu uprawnień dostępu do
informacji dla Akcjonariuszy umieszczonych na stronie internetowej Spółki, w przypadku utraty pozycji Akcjonariusza
Spółki z dniem wykreślenia podmiotu z księgi akcyjnej lub złożenia przez podmiot wniosku o usunięcie z bazy
użytkowników.
UWAGA ! Wniosek można złożyć osobiście w miejscach i terminach wskazanych na stronie internetowej
www.gpw.katowice.pl Wypełnioną i podpisany wniosek można również przesłać listem poleconym za potwierdzeniem
odbioru na adres: Górnośląskiego Przedsiębiorstwo Wodociągów S.A., ul. Wojewódzka 19, Katowice 40-026.
Do wniosku należy dołączyć aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub aktualny na dzień składania wniosku
wydruk z Centralnej Informacji Krajowego Rejestru Sądowego wskazujący na umocowanie osób podpisujących niniejszy
wniosek do reprezentacji podmiotu wniosek składającego.
Pozbawienie uprawnień dostępu do informacji nastąpi na mocy decyzji osoby upoważnionej przez Górnośląskie
Przedsiębiorstwo Wodociągów S.A., poprzez usunięcie danego użytkownika z bazy danych, bez potrzeby informowania
użytkownika o pozbawianiu go uprawnień dostępu.
_____________ , dnia ___________
______________________________________________________
Czytelny podpis akcjonariusza