Nowa karta zgłoszeń

KARTA ZGŁOSZENIOWA UCZESTNIKA
FORMACJA ROCZNA: zakreśl „X” w polu z prawej strony tego w czym uczestniczyłeś:
to będą moje pierwsze rekolekcje
OND Io,
rekolekcje ewangelizacyjne
ERś po 0o
10 drogowskazów (ile z 10…..)
kręgi liturgiczne
IIIo
ORD
rekolekcje parafialne
OND IIo,
4 spotkania nad Łk i 8 nad J
Io
IIo
notatnik wielkopostny
Droga do wspólnoty
Dni Wspólnoty (w ciągu roku
ODB,
OND IIIo
0o
11 rozmów ewangelicznych
11 kręgów biblijnych
Triduum Paschalne
Szkoła uczniów Chrystusa
Szkoły uczniów Chrystusa (SuCh)
w RUCHU ŚWIATŁO-śYCIE
pieczątka Diakonii Oaz Rekolekcyjnych
Szkoła uczniów Chrystusa (SuCh):
22. – 27. 02. 2010r.
WEJHEROWO
Kartę zgłoszenia wypełniamy c z y t e l n i e DRUKOWANYMI literami
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………….
OPINIA O POSTAWIE I śYCIU RELIGIJNYM REKOLEKTANTA
W przypadku uczestnictwa po raz pierwszy w rekolekcjach opinia Katechety lub Duszpasterza: (w opinii
prosimy zaznaczyć np. zaangaŜowanie w Ŝycie wspólnoty, parafii, zdolności, zainteresowania.)
Data urodzenia: ………………………………. PESEL: ………….…………………..……………
Adres zamieszkania: ..…………………………………………………….…………..……………..
..........................................................................
telefon: .................................................
e-mail: …………………....................................................... szkoła / klasa..…...……………….
Kontakt z rodzicami (opiekunami) w czasie trwania SuCh (adres, nr telefonu):
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….…………………………......
_________________________________________________________________________________
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (wypełniają rodzice)
..........................................
Animator
....................................................
pieczątka parafii
ks. Moderator / Duszpasterz / Katecheta
OPINIA O PRZEśYCIU REKOLEKCJI PRZEZ UCZESTNIKA
............................................
....................................................
Animator
Ks. Moderator
____________________________________________________________________
POTWIERDZENIE WPŁACENIA ZALICZKI
Szkoła uczniów Chrystusa (SuCh):
22. – 27. 02. 2010r.
WEJHEROWO
Imię i nazwisko: ......................................................................................................................................
Zaliczkę: 40 zł
przyjął (-ęła): ........................................
(data)
.....................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej)
Moje dziecko:
jest stale leczone z powodu: ……..............................................................................................
jest pod stałą opieką poradni:…….............................................................................................
przyjmuje stale leki (dawki i częstotliwość):……….....................................................................
……………………………………………………………………..…………………………………….
w okresie ostatnich 12 miesięcy przebywało w szpitalu z powodu:……….……………………
…………………………………………………….….………………………………………………….
Czy kiedykolwiek zdarzały się dziecku, jak często i kiedy ostatni raz wystąpiły?:
• omdlenia / duszności.......................................................................................................
• napady drgawek .............................................................................................................
• moczenie nocne .............................................................................................................
• zawroty, bóle głowy ........................................................................................................
• częste bóle brzucha .......................................................................................................
• reakcje alergiczne (na co i jak reaguje)………………………………………...……………
……………………………………………………………………………………………………
• inne dolegliwości (jakie?)
................................................................................................
........................................................................................................................................
Czy dziecko nosi aparat ortodontyczny, okulary itp.?.........................................................
Jak dziecko znosi jazdę samochodem?.................................................................................
Inne uwagi o zdrowiu dziecka:…………………………………………………………………..…
……………………………………………………………..………..……………………………………
2.
OŚWIADCZENIE RODZICÓW
Zgadzam się, by moje dziecko wzięło udział w rekolekcjach oazowych SuCh.
Zobowiązuję się w przypadku powaŜnych problemów zdrowotnych lub wychowawczych do
odbioru dziecka z ośrodka rekolekcyjnego oraz zaświadczam, iŜ zapoznałem(am) się
z regulaminem. Jednocześnie stwierdzam, Ŝe podałem(am) wszystkie znane mi
3. Regulamin:
Do ośrodka rekolekcyjnego naleŜy przyjechać po godz. 1000 a przed 1200. Wyjazd nastąpi
ostatniego dnia oazy w godzinach południowych. Nie przewiduje się późniejszych przyjazdów
oraz wcześniejszych wyjazdów uczestników.
Na rekolekcjach nie będzie moŜna: korzystać z odtwarzaczy MP3, MP4 i tym podobnym
urządzeń multimedialnych, opuszczać terenu ośrodka bez opiekuna, uŜywać telefonów
w czasie zajęć, posiadać i
spoŜywać alkoholu, narkotyków i papierosów, przebywać
w pokojach innych uczestników oraz naruszać ciszy nocnej. Rekolektanci uczestniczą
informacje o stanie zdrowia dziecka, które mają pomóc w zapewnieniu
właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na rekolekcjach.
Niniejszym oświadczam, iŜ w razie zagroŜenia Ŝycia dziecka zgadzam się na
jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
w dyŜurach gospodarczych i porządkowych w kuchni i innych pomieszczeniach pod
opieką animatora.
Uczestnik rekolekcji zobowiązany jest do wypełniania poleceń animatorów i moderatora.
4.
Ze względu na rekolekcyjny charakter oazy prosimy, aby rodzice, krewni, koledzy nie odwiedzali
dziecka w czasie trwania rekolekcji.
……………………….…, dnia …..………………
(miejscowość)
(data)
………………………………………………
(czytelny podpis rodziców lub prawnego opiekuna)
5.
wypełnione niedokładnie nie będą przyjmowane.
__________________________________________________________________________
6.
INFORMACJE O SZCZEPIENIACH DZIECKA (wypełnia lekarz lub pielęgniarka)
Szczepienia ochronne (podać rok):
tęŜec .............................., błonica ..............................., dur ..............................,
inne.....................................................................................................................
Uwagi o stanie zdrowia dziecka, ewentualne przeciwwskazania:......................................
………………….……..................................................................................................................
..........................……..................................................................................................................
……………………..
(data)
....................................................................
(podpis i pieczątka lekarza lub pielęgniarki)
__________________________________________________________________________
Zaliczkę ustala się w wysokości 40 zł. Osobom, które nie dojechały na oazę zaliczki nie będą
zwracane. W kwotę opłaty za rekolekcje wliczone jest ubezpieczenie dzieci.
OAZA REKOLEKCYJNA RUCHU ŚWIATŁO – śYCIE
Oaza jest formą rekolekcji przeŜyciowych zmierzających do uformowania przez
wzajemną słuŜbę, zabawę, proste warunki Ŝycia oraz doświadczenie wspólnoty i wiary
dojrzałego człowieczeństwa i chrześcijaństwa. Zasadniczym jej celem jest pogłębienie Ŝycia
religijnego ze szczególnym uwzględnieniem formacji biblijno-liturgicznej i posługi apostolskiej
w ramach wspólnoty parafialnej. Twórcą Ruchu jest Sługa BoŜy ks. Franciszek Blachnicki (19211987).
„Czego szukacie?” Oni powiedzieli do Niego: „Rabbi! - to znaczy: Nauczycielu - gdzie
mieszkasz?” Odpowiedział im; „Chodźcie, a zobaczycie”. Poszli więc i zobaczyli, gdzie
mieszka, i tego dnia pozostali u Niego”. Apostołowie, przyprowadzeni do Chrystusa przez
św. Jana Chrzciciela, stali się Jego uczniami. Być uczniem - znaczyło wtedy dołączyć się do
orszaku Nauczyciela - Mistrza, chodzić z Nim i naśladować Jego tryb Ŝycia.
Uczestnicy zabierają ze sobą: ksiąŜeczkę zdrowia; aktualną legitymację szkolną; Pismo
Szkoła uczniów Chrystusa to spotkanie z Niezwykłym Nauczycielem, który potrafi przemienić Ŝycie tych, którzy
Go usłyszą, zobaczą i postanowią naśladować, to takŜe umocnienie na drodze, którą zdecydowaliśmy się iść
przez nasze Ŝycie.
Święte; RóŜaniec; zeszyt – notatnik i przybory do pisania; śpiwór; odpowiedni ciepły strój do
_____________________________________________________________________________
INFORMACJE DLA RODZICÓW I UCZESTNIKÓW REKOLEKCJI
1.
Zgłoszenia bez zaliczki, opinii Duszpasterza, Katechety lub Animatora, karty zdrowia, bądź
kościoła – tzw. odświętny (dziewczęta: długie, za kolana spódnice, chłopcy: długie spodnie,
ministranci i lektorzy: komŜę lub albę); strój sportowy; nakrycia głowy i ciepłą odzieŜ; przybory
toaletowe.
INFORMACJE O PRZYGOTOWANIU UCZESTNIKA DO PRZEśYCIA REKOLEKCJI
NaleŜę do wspólnoty przy parafii: .............................................................................................................
Moim Moderatorem / Ks. Proboszczem jest: ............................................................................................
Moim Animatorem (animatorką) / Katechetą jest: ....................................................................................