zgoda na leczenie stomatologiczne pacjenta niepełnotetniego

ZGODA NA LECZENIE STOMATOLOGICZNE
PACJENTA NIEPEŁNOTETNIEGO
Imię i Nazwisko Pacjenta: ..............................................................Data urodzenia...............................
Imię i Nazwisko Opiekuna: ............................................................Pokrewieństwo.............................
Wyrażam świadomą zgodę na przeprowadzanie zabiegów stomatologicznych z zakresu
stomatologii zachowawczej z endodoncją oraz zabiegów profilaktycznych.
Najczęstsze powikłania po leczeniu zachowawczym (zakładanie wypełnień):
•
czasowa nadwrażliwość zębów,
•
zapalenie miazgi zęba w przypadku głębokiej próchnicy (wtedy konieczność leczenia
endodontycznego),
•
czasowa wrażliwość lub zapalenie dziąseł.
Najczęstsze powikłania po leczeniu endodontycznym oraz informacje dla Pacjenta:
•
niewielki odsetek procedur endodontycznych kończy się niepowodzeniem ( perforacja
ściany kanału, niewygojenie zmiany okołowierzchołkowej, złamanie narzędzia w kanale
zęba, i inne) wtedy należy przeprowadzić leczenie chirurgiczne – resekcję lub hemisekcję, a
w ostateczności zabieg usunięcia zęba,
•
podczas leczenia zęba może nastąpić czasowa wrażliwość, dolegliwości bólowe lub
obrzęk, a nawet ropień, w takiej sytuacji niezbędna może okazać się farmakoterapia,
•
w przypadku zniszczenia korony zęba przed leczeniem kanałowym należy zęba odbudować,
tak, aby umożliwić prawidłowe przeprowadzenie zabiegu, po zakończonym leczeniu
kanałowym należy wykonać odbudowę ostateczną – kompozytową lub protetyczną zgodnie z zaleceniami w/g stopnia znieszczenia korony,
•
leczenie endodontyczne może odbywać się na kilku wizytach, wtedy Pacjent powinien
przestrzegać zalecanych przerw pomiędzy wizytami – od 2 do 8 tygodni.
….............................................................
czytelny podpis Opiekuna
Podstawowym OBOWIĄZKIEM PACJENTA jest regularne ( co 6 miesięcy)
zgłaszanie się na WIZYTY KONTROLNE
Potwierdzam, że mogłem/am zadawać wszelkie pytania, na które otrzymałem/em
wyczerpujące odpowiedzi. Zapoznano mnie z obowiązującym cennikiem, który jest także
udostępniony na stronie internetowej – www.estetique-polanica.pl. W związku z powyższym
wyrażam świadomą zgodę na leczenie profilaktyczne, zachowawcze oraz endodontyczne, a także
na wykonanie wszelkich innych procedur koniecznych do ratowania życia i zdrowia w przypadku
wystąpienia nieprzewidzianych przed lub w trakcie zabiegu okoliczności. Wyrażam zgodę na
prowadzenie dokumentacji także w formie fotograficznej, jej przetwarzanie i wykorzystywanie w
formie uniemożliwiającej identyfikację Pacjenta. Jednocześnie wyrażam zgodę na zastosowanie
znieczuleń do przeprowadzanych zabiegów stomatologicznych oraz wykonywanie zdjęć
rentgenowskich.
Na wykonywane zabiegi z zakresu stomatologii zachowawczej z endodoncją - wypełnienia
ostateczne, rekonstrukcje kompozytowe oraz leczenie endodontyczne Centrum Estetique udziela
2-letniej gwarancji. Podstawowym warunkiem utrzymania gwarancji są co półroczne wizyty
kontrolne.
Gwarancja NIE obejmuje:
• uszkodzeń spowodowanych czynnikami zewnętrznymi,
• wszelkich korekt bądź napraw udzielonych poza Gabinetem, w którym wykonana została
usługa,
• w przypadku istnienia braków zębowych (dopuszczamy max. po 1 braku zęba na dany
kwadrant) gwarancja udzielona zostaje na okres 6 miesięcy, z możliwością przedłużenia do 2
lat w momecie uzupełnienia braków w okresie 6 miesięcy od wizyty,
• przyczyną powstawania ubytków przyszyjkowych są przeciążenia zębów, stąd na wypełnienie
przyszyjkowe udzielamy 6 miesięcznej gwarancji,
• w przypadku zębów martwych (osłabionych po leczeniu kanałowym) zalecane jest
wzmocnienie zęba wkładem, najczęściej z włókna szklanego – jeżeli na życzenie Pacjenta
zostanie pominęta ta procedura, usługa nie jest objęta gwarancją,
….............................................................
czytelny podpis Opiekuna
Podstawowym OBOWIĄZKIEM PACJENTA jest regularne ( co 6 miesięcy)
zgłaszanie się na WIZYTY KONTROLNE
• gwarancja nie obejmuje rozpoczętego leczenia endodontycznego, które nie zostało
zakończone,
• nie wywiązywania się z zaleceń lekarskich dotyczących higieny i profilaktyki jamy ustnej, w
tym nie wyleczenia wszystkich ubytków w przeciągu max. 6 miesięcy,
• zatajenia przed lekarzem rzeczywistego stanu zdrowia poświadczonego w wywiadzie
lekarskim.
….............................................................
….............................................................
data, czytelny podpis Opiekuna
pieczątka i podpis lekarza
Podstawowym OBOWIĄZKIEM PACJENTA jest regularne ( co 6 miesięcy)
zgłaszanie się na WIZYTY KONTROLNE