Ciężki los outsidera. Opipramol (Pramolan) – „opis przypadku”Autor

Ciężki los outsidera. Opipramol
(Pramolan) – „opis przypadku”
Outsider’s hard fate. The case of opipramol
(Pramolan)
Sławomir Murawiec
Centrum Zdrowia Psychicznego
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
STRESZCZENIE
W latach 60. ubiegłego wieku, w okresie tworzenia się obowiązującej klasyfikacji leków psychotropowych zostały one podzielone na trzy główne grupy: neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne
i leki uspokajające. Opipramol, lek wynaleziony w tym samym czasie, nie zmieścił się w żadnej
z tych podstawowych grup. Jednym z powodów było jego działanie kliniczne, które łączy efekt
przeciwlękowy oraz skuteczność wobec zaburzeń pod postacią somatyczną. W okresie rozwoju
farmakoterapii nie przeprowadzono dostatecznej liczby randomizowanych badań klinicznych
tego leku ani nie był on stosowany w ośrodkach akademickich. Ponadto lek ten był i jest stosowany w grupach pacjentów, którzy nie mieszczą się w głównym nurcie psychiatrii, a więc u
osób z zaburzeniem lękowym uogólnionym i z zaburzeniami pod postacią somatyczną. Tę grupę pacjentów charakteryzuje zmienny i falujący przebieg zaburzeń i są oni przeważnie leczeni
w ośrodkach ambulatoryjnych.
Praca przedstawia historyczne i naukowe zjawiska, które zdecydowały o takiej pozycji opipramolu w psychiatrii, jaką zajmuje on obecnie. Praca przypomina także obraz kliniczny wyżej
wymienionych zaburzeń. Opipramol jest lekiem o budowie trójpierścieniowej z łańcuchem
bocznym, jaki występuje we flufenazynie i perfenazynie. Opipramol jest obecnie umieszczany
w grupie leków o działaniu uspokajającym, wykazuje słabe działanie przeciwdepresyjne. Lek
został zarejestrowany do leczenia zaburzenia lękowego uogólnionego i zaburzeń występujących pod postacią somatyczną.
Słowa kluczowe: opipramol, klasyfikacja, zaburzenie lękowe uogólnione, zaburzenia pod postacią somatyczną
Sławomir Murawiec
Adiunkt w Instytucie
Psychiatrii i Neurologii
w Warszawie, kierownik
Mokotowskiego Zespołu
Leczenia Środowiskowego.
Psychiatra, psychoterapeuta psychoanalityczny,
specjalista terapii środowiskowej. Autor publikacji
dotyczących subiektywnych, psychologicznych
i psychodynamicznych
aspektów farmakoterapii
w psychiatrii, a także neuropsychoanalizy i integracji
wiedzy neurobiologicznej
z obserwacjami klinicznymi
w psychiatrii. Współredaktor książki (wraz z C.
Żechowskim) „Od neurobiologii do psychoterapii”.
Członek International Neuropsychoanalysis Society.
NAJWAŻNIEJSZE
Opipramol w okresie tworzenia współczesnej klasyfikacji leków nie został zakwalifikowany do żadnej z podstawowych grup leków psychotropowych.
Opipramol jest lekiem stosowanym w terapii trudnej klinicznie grupy pacjentów pozostających na marginesie głównych nurtów psychiatrii.
HIGHLIGHTS
In the historical period of establishing current classification of psychotropics the opipramol was not included in any of three main categories.
Opipramol is effective medication in specific, clinically difficult group of patients, outside
of psychiatric mainstreams.
Neuropsychiatria. Przegląd Kliniczny
Review of Clinical Neuropsychiatry
REPRINT Z VOL. 4 (NR 1)/2012: 1-8
www.neuropsychiatria.net
Ciężki los outsidera. Opipramol (Pramolan) – „opis przypadku”
S. Murawiec
ABSTRACT
In the 1960s, in the period of emergence of current classification of psychotropics, all the drugs were divided into: neuroleptics,
antidepressants and anxiolitics. Opipramol was not included in any of thos main groups. One of the reason of that situation was
it activity in the spectrum of anxiety and psychosomatic symptoms. This medication was not enough studied in randomized controlled trials and was not used in prominent university clinics. Moreover it is useful in clinically difficult group of patients with
mixed anxiety and psychosomatic complaints. This group of patients are receives care mostly in out-patient services and his not
often described in professional literature.
The paper presents historical and scientific background of opipramol’s contemporary place in the field of psychiatry. It describes
the symptoms of generalized anxiety disorder and somatoform disorder where this medication is approved for use.
Opipramol is the tricyclic compound with side chain similar to those of some classical neuroleptics. It has anxiolytic effect with
modest antidepressive activity.
Key words: opipramol, classification, generalized anxiety disorder, somatoform disorder
Wstęp
Monografia pod redakcją profesorów Müllera i Möllera [1] na
temat opipramolu zaczyna się od niemieckiego przysłowia:
uznani za umarłych żyją dłużej. Wyjaśnienia tego porzekadła
w kontekście tego leku dostarcza w tej samej monografii Hippius [2], który opisuje pewne zjawisko z historii psychofarmakoterapii. W początkach farmakoterapii, w latach 60. XX wieku
próbowano dokonać podziału nowo odkrywanych leków psychotropowych. W związku z ich dominującymi właściwościami
wyłoniono trzy grupy leków: neuroleptyki (chlorpromazyna,
butyrofenony), leki przeciwdepresyjne (imipramina) oraz uspokajające (trankwilizery jak meprobamat i chlordiazepoksyd).
Podział ten przetrwał 50 lat i dopiero obecnie jest poważnie
kwestionowany. Opipramol nie mieścił się ściśle w żadnej
z tych kategorii.
Jak piszą współcześnie Volz i wsp. [3], opipramol jest lekiem
o budowie trójpierścieniowej, składa się z elementu podstawowego, jaki jest obecny w budowie karbamazepiny,
oraz łańcucha bocznego, jaki obecny jest we flufenazynie
i perfenazynie. Taka budowa i wynikające z niej właściwości
kliniczne sytuują opipramol pomiędzy klasycznym lekiem
przeciwdepresyjnym, atypowym neuroleptykiem i anksjolitykiem. Z taką niejednoznacznością lek ten nie mógł się
dopasować do żadnej sztywnej klasyfikacji i tak został pozostawiony poza głównymi grupami leków. Ale jednocześnie jest powszechnie stosowany od przeszło 40 lat.
Skutki tego zjawiska były następujące: Brak przynależności
do jednej z trzech grup nowoczesnych leków psychiatrycznych
(przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, przeciwlękowe) negatywnie wpłynął na dalszy rozwój opipramolu. Konieczność przyporządkowania każdego leku psychiatrycznego do jednej z grup
powodowała zamieszanie w kwestii klasyfikowania opipramolu.
We wcześniejszych latach opipramol przyporządkowywano do
neuroleptyków lub do leków przeciwdepresyjnych. Ostatnio opipramol przypisuje się w większości przypadków do grupy leków
uspokajających (przeciwlękowych), chociaż niekiedy traktuje się
go jedynie jako dodatek do pochodnych benzodiazepiny. Powyższe okoliczności sprawiły, że nie przeprowadzono badań klinicznych dotyczących opipramolu z powodu jego wyjątkowej pozycji.
Z dzisiejszego punktu widzenia należy tego żałować, ponieważ
wpłynęło to na rozwój specyficznej sytuacji. Opipramol stał się
coraz bardziej popularnym i coraz częściej zapisywanym lekiem
w terapii ambulatoryjnej, a jednocześnie coraz rzadziej stosuje się
go w ośrodkach uczestniczących w badaniach klinicznych i uznano go za zbędny dla praktyki psychiatrycznej! [2, s. 142].
Ten ostatni wątek zasługuje na pewien komentarz. Odpowiada
on bowiem własnemu doświadczeniu autora tej pracy. W ciągu
kilku pierwszych lat pracy w klinice psychiatrycznej opipramol
nie był przeze mnie w ogóle stosowany. Podjęcie na szerszą
skalę pracy ambulatoryjnej zmieniło tę sytuację na rzecz szerokiego zastosowania opipramolu w istotnej grupie pacjentów.
Podobny proces przeszedł cytowany wyżej Hippius, który wyznaje ze skruchą: Należy wspomnieć, że również autor niniejszego opracowania sam przyczynił się do niskiej oceny terapeutycznej wartości opipramolu i opisał ten preparat jako „nieużyteczny
w terapii psychiatrycznej”. Po metaanalizie przeprowadzonej
z Engelem (1992) autor skorygował tę ocenę i w 1998 roku
razem z Benkertem, a w 2000 roku wraz z Kleinem i Strainem
wykazał szczególną pozycję opipramolu w grupie leków przeciwlękowych [2, s. 144].
Te spostrzeżenia pozwalają zobaczyć kolejny wątek dotyczący
opipramolu jako outsidera. Jest to mianowicie refleksja, że lek
ten jest szeroko stosowany w praktyce ambulatoryjnej, z której doświadczenia rzadko są jednak opisywane, a jeśli nawet,
to opisy naturalistyczne nie mają charakteru badań klinicznych
(przez to kwestionuje się ich walor naukowości). Natomiast
w ośrodkach klinicznych, z których pochodzi większość publikacji, lek nie jest tak powszechnie stosowany.
Innym wątkiem w tym samym nurcie jest kwestia języka publikacji. Opipramol pod nazwą Insidon jest lekiem szeroko stoso-
Neuropsychiatria. Przegląd Kliniczny
Review of Clinical Neuropsychiatry
REPRINT Z VOL. 4 (NR 1)/2012: 1-8
Ciężki los outsidera. Opipramol (Pramolan) – „opis przypadku”
S. Murawiec
wanym w Niemczech. Natomiast międzynarodowym językiem
publikacji jest język angielski i cytowane są głównie prace anglojęzyczne, a ich wyniki omawiane. Uwaga ta dotyczy także
autora tej pracy. Jest to kolejny aspekt sytuacji, w której opipramol jawi się jako outsider – poza głównym nurtem psychiatrii.
W tym w odniesieniu do językowej dostępności publikacji.
W aktualnym stanie wiedzy zaczynamy się przyzwyczajać do
faktu, że leki psychotropowe przekraczają granice nozologiczne (poszczególnych kategorii diagnostycznych). Bardzo szeroko pierwotne granice rozpoznania depresji przekroczyło stosowanie leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu
zwrotnego serotoniny (SSRI), które z powodzeniem są używane
w szerokim spektrum różnorodnych zaburzeń. Także takie leki
jak kwetiapina czy olanzapina, klasyfikowane początkowo jako
leki przeciwpsychotyczne, dawno przekroczyły granicę stosowania w schizofrenii na rzecz szerokiego stosowania w chorobie afektywnej dwubiegunowej (np. kwetiapina jako lek z wyboru w depresji dwubiegunowej), także w roli zarezerwowanej
dotychczas dla normotymików (leków stabilizujących nastrój).
Obecnie z konieczności wywołanej wynikami badań różnych
leków II generacji nie jesteśmy już tak przywiązani do ścisłego
podziału na trzy wymienione wyżej grupy leków i trzy odpowiadające im rozłączne kategorie diagnostyczne – schizofrenię, depresję i zaburzenia lękowe. Hippius [2] przytacza w tym
kontekście także historię sulpirydu, który został wprowadzony
jako lek neuroleptyczny, jednakże znalazł zastosowanie (we
Francji, jak pisze ten autor) w leczeniu zaburzeń zachowania
i osobowości. W Polsce lek ten jest stosowany między innymi
w leczeniu zaburzeń psychosomatycznych.
W tym kontekście dochodzimy do kolejnej kwestii, która zadecydowała o szczególnej pozycji opipramolu w psychiatrii. Lek ten
jest skuteczny i może być z powodzeniem stosowany w trudnej klinicznie, niejednoznacznej i mało wdzięcznej prestiżowo
grupie pacjentów. W Polsce opipramol jest zarejestrowany
w leczeniu zaburzenia lękowego uogólnionego i zaburzeń występujących pod postacią somatyczną. Tego rodzaju wskazania
od razu umieszczają jego stosowanie w pewnym kontekście.
Leki stosowane w terapii „poważnych” chorób psychicznych,
takich jak schizofrenia, choroby afektywne, otępienia, mieszczą się w głównym nurcie psychiatrii, są często badane oraz
uwzględniane w publikacjach i dokładnie omawiane w trakcie
konferencji naukowych. Wynika to oczywiście w dużej mierze
z olbrzymich następstw osobistych dla osób nimi dotkniętych
i kosztów społecznych tych chorób. Natomiast zaburzenia lękowe uogólnione oraz zaburzenia pod postacią somatyczną
nie są tak wdzięcznym tematem, są kategoriami diagnostycznymi trudnymi do leczenia, wysoki jest współczynnik niepełnej
poprawy lub nawrotów oraz mają złożoną, psychobiologicznie
uwarunkowaną etiologię.
Rejestracja opipramolu w tych dwóch wskazaniach wynika
z dostępności wiarygodnych badań klinicznych potwierdzających jego skuteczność akurat w tych wskazaniach. Można
tu jednak dostrzec, że istnieje w psychiatrii duża grupa pa-
Neuropsychiatria. Przegląd Kliniczny
Review of Clinical Neuropsychiatry
REPRINT Z VOL. 4 (NR 1)/2012: 1-8
cjentów z mieszanymi zaburzeniami lękowo-depresyjno-somatyzacyjnymi. Odpowiada ona poszerzonemu spektrum
tych dwóch konkretnych diagnoz. Ta grupa pacjentów cierpi
z powodu długotrwałych zaburzeń, falujących co do nasilenia
oraz zmiennych co do przesuwania się akcentów na poszczególne grupy objawów (raz bardziej depresyjnych, kiedy indziej
bardziej lękowych lub somatyzacyjnych). W odniesieniu do
tej części tej grupy osób używa się także pojęcia niewytłumaczalne medycznie objawy somatyczne (medically unexplained
somatic symptoms). U pacjentów z tej grupy czasami trudno
postawić jednoznaczną diagnozę, często są oni leczeni przez
lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, niekiedy wykazują
twardy opór przy próbach skierowania ich do psychiatry. Żyją
i cierpią w swoim środowisku, rzadko trafiają do szpitali i klinik
psychiatrycznych. Bardzo często badanie psychiatryczne ujawnia prawdopodobne psychologiczne i związane z ich sytuacją
życiową podłoże wystąpienia tych zaburzeń.
W tym kontekście można wskazać dwie zasadnicze przyczyny
stanu rzeczy, jaki wytworzył się w stosunku do stosowania opipramolu w psychiatrii. Po pierwsze, w okresie wprowadzania
do praktyki terapeutycznej lek ten nie został przyporządkowany do żadnej z trzech wielkich grup leków, które wtedy wyodrębniono (neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne, anksjolityki).
Po drugie, w lustrzanym odbiciu tego faktu lek ten nie zyskał
aprobaty w terapii żadnego z wielkich wskazań psychiatrycznych, takich jak schizofrenia, choroby afektywne, otępienia.
Natomiast stosowanie farmakoterapii w zaburzeniach lękowych jest umieszczane w kontekście leczenia dodatkowego
i w kontekście stosowania psychoterapii jako metody podstawowej. Kategorie diagnostyczne oraz spektrum kliniczne pacjentów leczonych opipramolem (lęk uogólniony, zaburzenia
pod postacią somatyczną) zostały przesunięte do leczenia ambulatoryjnego, w dużej mierze do leczenia w obrębie podstawowej opieki zdrowotnej, i często trudno w nich o spektakularną i trwałą poprawę oraz prestiżowe sukcesy. Z drugiej jednak
strony, liczba tych pacjentów i obciążenie, jakie stwarzają dla
systemu ochrony zdrowia, są bardzo duże. Pomimo tej sytuacji,
jak w przysłowiu cytowanym na wstępie: Jednak nie zaprzestano stosowania opipramolu, ponieważ, mimo wszystkich zastrzeżeń ze strony psychiatrii doświadczalnej, w praktycznym leczeniu
ambulatoryjnym zyskiwał coraz większą popularność [2, s. 146].
Opipramol i jego zastosowanie
Jak wspomniano wyżej, cząsteczka opipramolu zawiera trzy
pierścienie, podobnie jak leki przeciwdepresyjne (amitryptylina
i imipramina) oraz lek stosowany w leczeniu padaczki i stabilizacji nastroju (karbamazepina). Drugim elementem budowy jest
boczny łańcuch piperazynowy, taki jaki jest obecny w budowie
neuroleptyków: flufenazyny i perfenazyny [3–5]. Opipramol nie
ma właściwości selektywnego inhibitora wychwytu zwrotnego
serotoniny ani noradrenaliny. Jest zaś antagonistą (blokerem)
receptorów histaminowych (H1 w większym stopniu niż H2),
serotoninowych (5-HT2), dopaminowych (D2 w większym stopniu niż D1) oraz adrenergicznych (alfa 1) i w niewielkim stopniu
Ciężki los outsidera. Opipramol (Pramolan) – „opis przypadku”
S. Murawiec
cholinergicznych. Łączy się także z receptorami sigma, przez co
wchodzi w złożoną interakcję z systemem dopaminergicznym
i kompleksem receptora NMDA. Jak piszą Jaracz i Rybakowski
[4]: Przypuszcza się, że poprzez wpływ na receptory sigma opipramol nasila przewodnictwo dopaminergiczne, co mogłoby mieć
związek z jego działaniem anksjolitycznym.
•
•
•
•
•
•
Opipramol jest obecnie umieszczany w grupie leków o działaniu uspokajającym (anksjolitycznym). Wykazuje także słabe
działanie przeciwdepresyjne, co z języka niemieckiego bywa
tłumaczone jako efekt „rozjaśniający nastrój”. Nie powoduje
objawów uzależnienia, co jest istotne w sytuacji konieczności
długotrwałego działania przeciwdepresyjnego [4].
Obraz kliniczny obu zaburzeń, w których lek ten ma rejestrację, przedstawia spektrum jego działania. Obraz ten jest znany psychiatrom, wchodzi bowiem w zakres podstawowego
kursu kształcenia. Być może jest mniej znany lekarzom innych
specjalności, w tym lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej. Przytoczenie tu kilku informacji ma na celu zobrazowanie
szerokiego spektrum objawów, jakie wiążą się z rejestracyjnymi wskazaniami do stosowania opipramolu. Jest bowiem tak,
że w większości prac poświęconych temu lekowi wymienia
się dwa wskazania wynikające z rejestracji, co w gruncie rzeczy raczej się kondensuje w dwóch linijkach, niż rzeczywiście
obrazuje spektrum działania leku. W związku z tym w pracy tej
skoncentrowano się na zarysowaniu rodzaju objawów odpowiadających korzystnie na leczenie opipramolem – kwestii „co
można leczyć opipramolem” – i „liście objawów” – wyłącznie
w tym kontekście przytoczono poniższe dane.
Według opisu zawartego w ICD-10 [6] cechą zaburzenia lękowego uogólnionego jest uogólniony, uporczywy i występujący niezależnie od okoliczności lęk. Pacjenci skarżą się na: stałe
uczucie zdenerwowania, drżenie, napięcie mięśniowe, pocenie
się, zawroty głowy, przyspieszone bicie serca i poczucie „niepokoju” w nadbrzuszu. Pacjenci mogą wyrażać obawy, że oni sami
lub ktoś z bliskich wkrótce zachoruje lub będzie miał wypadek,
występują również inne obawy i przewidywania złych wydarzeń. Pacjentów cechuje: martwienie się przyszłymi niepowodzeniami, uczucie napięcia, trudności w koncentracji, a także
napięcie ruchowe, niemożność spokojnego siedzenia, bóle
napięciowe głowy, drżenie, niemożność odprężenia się. Z objawów autonomicznych występują: zawroty głowy, pocenie się,
tachykardia, przyspieszenie oddechu, „niepokój” w nadbrzuszu,
suchość w ustach i inne tego rodzaju. Zaburzenie występuje
częściej u kobiet, a jego przebieg jest przewlekły ze zmiennym
nasileniem objawów.
Badawcze kryteria diagnostyczne ICD-10 [7] uszczegóławiają
tę listę objawów lęku uogólnionego:
• odczucie bicia lub ciężaru serca albo przyspieszenie jego
czynności,
• pocenie się,
• drżenie lub dygotanie,
• suchość w jamie ustnej,
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
utrudnione oddychanie,
uczucie dławienia się,
ból lub dyskomfort w klatce piersiowej,
nudności lub nieprzyjemne doznania brzuszne,
zawroty głowy, brak równowagi, wrażenie omdlewania,
uczucie oszołomienia,
poczucie nierealności przedmiotów lub nierealności samego siebie,
obawa utraty kontroli, „zwariowania”, wyłączania się,
uderzenia gorąca, zimne dreszcze,
poczucie drętwienia lub swędzenia,
napięcie, pobolewanie i ból mięśni,
niepokój, niemożność wypoczynku,
poczucie zamknięcia, znalezienia się „na krawędzi”, napięcia psychicznego,
poczucie ciała obcego w gardle lub trudności w połykaniu,
wzmożona reakcja na zaskoczenie lub przestrach,
trudności w koncentracji, poczucie pustki w głowie z powodu lęku i zmartwień,
stała drażliwość,
trudności w zasypianiu z powodu zmartwień.
Jak widać, lista psychologicznych i somatycznych objawów zaburzenia lękowego uogólnionego jest długa i łatwa do zidentyfikowania u pokaźnej grupy pacjentów przewlekle leczonych
ambulatoryjnie. Kryteria badawcze wymagają występowania
zaburzeń od pół roku i obecności co najmniej czterech z wymienionych objawów, w tym jednego spośród pierwszych 14.
Nie są więc trudne do spełnienia przez większość pacjentów
z zarysowanym wyżej obrazem klinicznym.
Przechodząc do zaburzeń występujących pod postacią somatyczną, napotykamy obraz kliniczny nie tak bardzo odmienny
od wyżej opisanego. Główną cechą tych zaburzeń są powtarzające się skargi na objawy somatyczne (fizyczne), wraz z uporczywym domaganiem się kolejnych badań, pomimo ich negatywnych wyników i zapewnień lekarzy o braku fizycznych
podstaw do występowania objawów [6]. W skład tej kategorii
diagnostycznej wchodzą:
• zaburzenia somatyzacyjne (z somatyzacją),
• zaburzenia hipochondryczne,
• zaburzenia (dysfunkcje) autonomiczne występujące pod
postacią somatyczną,
• uporczywe bóle psychogenne.
Zaburzenia somatyzacyjne (z somatyzacją) cechują się występowaniem wielorakich, nawracających i często zmieniających
się skarg somatycznych. Większość pacjentów od lat krąży pomiędzy lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej a specjalistami. Objawy somatyzacji mogą dotyczyć wszystkich części
i układów ciała, ale do najczęstszych należą objawy ze strony
układu trawiennego (ból, wzdęcia, odbijania, wymioty, nudności itp.) oraz nieprzyjemne doznania (swędzenie, pieczenie,
cierpnięcie, drętwienie, bolesność itp.) lub wykwity skórne
(wysypki). Pospolite są też skargi dotyczące sfery seksualnej
i miesiączkowania. Somatyzacji często towarzyszą depresja
Neuropsychiatria. Przegląd Kliniczny
Review of Clinical Neuropsychiatry
REPRINT Z VOL. 4 (NR 1)/2012: 1-8
Ciężki los outsidera. Opipramol (Pramolan) – „opis przypadku”
S. Murawiec
i lęk. Kryteria diagnostyczne tego zaburzenia wymagają obecności objawów od 2 lat.
Cechą zaburzeń hipochondrycznych jest trwałe zaabsorbowanie pacjenta możliwością występowania jednej lub licznych
chorób somatycznych. Pacjenci ci skupiają się na skargach na
objawy cielesne, często na jednym lub dwóch układach narządów. Mogą oni dokładnie określać konkretne zaburzenie czy
zmianę, których się obawiają.
W zaburzeniach autonomicznych występujących pod postacią
somatyczną pacjenci zgłaszają objawy przypominające zaburzenia funkcji układu lub narządu, który jest w głównej mierze
unerwiony i kontrolowany przez układ autonomiczny – układu
krążenia, pokarmowego czy oddechowego, czasami moczowo-płciowego. Według ICD-10 występują tu przede wszystkim
dwa typy objawów:
• subiektywnie dostrzegalne oznaki pobudzenia układu autonomicznego, takie jak przyspieszona akcja serca, pocenie
się, zaczerwienienie lub drżenie,
• objawy indywidualne, subiektywne i niespecyficzne, takie
jak uczucie wędrujących bólów, pieczenia, ciężkości, ściskania czy odczucie wzdęcia albo rozdymania.
W skład tej kategorii diagnostycznej wchodzą takie pojęcia jak:
nerwica serca, zespół da Costy, astenia neurocirculatoria, nerwica żołądka, psychogenne: czkawka, aerofagia, niestrawność,
kurcz wpustu, psychogenne wzdęcia, colon irritabile, psychogenna biegunka, psychogenne postacie kaszlu i hiperwentylacji, psychogenne zwiększenie częstotliwości oddawania moczu, dysuria.
Uporczywe bóle psychogenne cechują się występowaniem
trwałego, silnego i przykrego bólu, którego pochodzenia nie
da się w pełni wyjaśnić procesami fizjologicznymi ani obecnością zaburzeń somatycznych.
Nawet pobieżne wyliczenie wszystkich objawów, które mieszczą się w zarysowanych wyżej objawach klinicznych, wymagałoby wielu stron wyliczeń symptomów. Lekarze pracujący
z tego rodzaju pacjentami mogliby zapewne dodać wiele następnych stron opisów znanych sobie przypadków. Wydaje mi
się jednak, na podstawie własnego odczucia co do pacjentów
widzianych w ostatnim czasie, że w trakcie przytaczania wyżej wymienionych list objawów każdy odbiorca tej pracy jest
w stanie zidentyfikować wiele cierpiących osób, odpowiadających temu obrazowi klinicznemu.
Należy tu dodać informacje o jeszcze dwóch cechach opisanych zaburzeń:
• po pierwsze, zawsze występuje koncentracja pacjenta na
odczuwanych objawach, a najczęściej także uporczywa odmowa zaakceptowania porad i zapewnień lekarzy w sprawie nieobecności fizykalnych przyczyn zaburzeń,
• po drugie, jak wynika z kryteriów ICD-10, nawet gdy początek i utrzymywanie się objawów ściśle wiążą się z przykrymi
Neuropsychiatria. Przegląd Kliniczny
Review of Clinical Neuropsychiatry
REPRINT Z VOL. 4 (NR 1)/2012: 1-8
wydarzeniami życiowymi lub z trudnościami i konfliktami,
pacjent zazwyczaj przeciwstawia się sugestiom o możliwości ich psychologicznego uwarunkowania.
Ten reaktywny charakter zaburzeń oraz ich dalszy wpływ na
funkcjonowanie chorych już po wystąpieniu objawów jest
podkreślany przy każdej z wymienionych kategorii diagnostycznych:
• zaburzenia somatyzacyjne – często wiążą się z długotrwałymi zaburzeniami funkcjonowania społecznego, rodzinnego i kontaktów interpersonalnych [6],
• zaburzenia autonomiczne pod postacią somatyczną
– u wielu pacjentów występuje stres psychologiczny lub
aktualne trudności albo problemy, które wiążą się z zaburzeniem [6],
• uporczywe bóle psychogenne – według ICD-10 ból występuje w związku z konfliktem czy problemami psychospołecznymi, których nasilenie pozwala sądzić, że są podstawową przyczyną zaburzeń [6].
Z własnego doświadczenia klinicznego wynika, że skuteczność
opipramolu nie we wszystkich z wyżej wymienionych postaci
zaburzeń występujących pod postacią somatyczną jest taka
sama, może ona być mniejsza w zaburzeniach hipochondrycznych i uporczywych bólach psychogennych. W wielu przypadkach opisanym zaburzeniom towarzyszą lęk i depresja, które
wymagają odpowiedniego leczenia.
Zapewne nie są to jedyne wskazania, w których może zostać
zastosowany opipramol, mimo to nawet przytoczony powyżej
opis wskazuje na bardzo szerokie spektrum objawów odpowiadających na leczenie tą substancją. Jednak w tych wskazaniach
dostępne są badania kontrolowane względem placebo, spełniające kryteria dowodów naukowych [2, 8]. W piśmiennictwie
pojawiają się zarówno doniesienia kliniczne [9], jak i badania
naukowe nad zastosowaniem opipramolu w zaburzeniach snu.
Badano skuteczność opipramolu w różnych dawkach (od 50
mg do 150 mg) w premedykacji przed zabiegiem chirurgicznym jako leku nasennego i zmniejszającego lęk przed operacją
[10, 11]. Stwierdzono, że w tak wysoce stresującym okresie jak
noc poprzedzająca zabieg chirurgiczny lek ten był skuteczny
i dobrze tolerowany, poprawiał w sposób istotny subiektywną jakość snu i zmniejszał liczbę wybudzeń. Natomiast jego
wpływ na wymiar leku nie był w tych warunkach niewielki. Co
ważne, w kontekście tak złożonych procedur medycznych jak
anestezja i zabieg operacyjny lek był dobrze tolerowany, a Gerlach i wsp. [10] podkreślają, że z powodu niskiego powinowactwa do receptorów muskarynowych i alfa-adrenergicznych
oraz braku hamowania wychwytu zwrotnego noradrenaliny
jego tolerancja kardiologiczna jest dobra. Może to być istotne zwłaszcza w kontekście symptomów psychosomatycznych
opisanych powyżej.
Przechodząc do działań niepożądanych opipramolu – PatejukMazurek [5] wymienia w pracy poświęconej temu lekowi następujące: senność (5,6%), suchość w ustach (4,9%), uczucie zmę-
Ciężki los outsidera. Opipramol (Pramolan) – „opis przypadku”
S. Murawiec
czenia (2,4%), zawroty głowy (1,2%), kołatanie serca (0,55%),
zaparcia (0,53%), nudności lub wymioty (0,49%). W dużym
badaniu Volza i wsp. [3] dotyczącym pacjentów z zaburzeniami
pod postacią somatyczną (200 badanych, 99 leczonych opipramolem i 101 otrzymujących placebo) 37% pacjentów w grupie
opipramolu i 38% osób w grupie placebo zgłaszało działania
niepożądane. Poniższe dane mogą stanowić przykład, jakiego
rodzaju działania niepożądane leku mogą występować w tej
grupie pacjentów:
• zmęczenie: 9% – grupa leczona opipramolem i 2% – grupa
placebo,
• dolegliwości mięśniowo-szkieletowe: 14% – grupa leczona
opipramolem i 7% – grupa placebo,
• dolegliwości gastryczne: 7,1% – grupa leczona opipramolem i 20,8% – grupa placebo.
Badacze nie stwierdzili zmian między początkiem podawania
leku a zakończeniem badania (6 tygodni) w zakresie ciśnienia krwi, częstości pracy serca, EKG, masy ciała oraz wyników
badań laboratoryjnych, z wyjątkiem jednej osoby w grupie
leczonej opipramolem, u której wystąpił wzrost stężenia enzymów wątrobowych. Sześciu pacjentów nie ukończyło badania
(po trzech w każdej z grup): w grupie leczonej opipramolem
z powodu bólu głowy i zespołu bólowego ramienia, wymiotów oraz wzrostu stężenia enzymów wątrobowych, a w grupie
otrzymującej placebo z powodu zaburzeń jelitowych, zaparcia
i tendencji samobójczych.
W piśmiennictwie polskim prace poświęcone opipramolowi
opublikowali Prusiński [13, 14], Jaracz i Rybakowski [4] oraz Patejuk-Mazurek [5].
Podsumowanie
Opipramol został wprowadzony do leczenia w latach 60. XX
wieku. Jest lekiem stosowanym w terapii trudnej grupy pacjentów z mieszanym obrazem klinicznym lęku i somatyzacji. Wykazuje też nieznaczne działanie przeciwdepresyjne. Pomimo
wielu lat bycia outsiderem – poza głównymi grupami leków
psychotropowych nadal jest często stosowany, co jest naturalistyczną przesłanką mówiącą o jego przydatności klinicznej.
Piśmiennictwo
1. Opipramol. Lek przeciwlękowy i rozjaśniający nastrój. Müller
WE, Möller HJ (red.). Via Medica, Gdańsk 2003.
2. Hippius H. Opipramol – historia, teraźniejszość i nowe perspektywy. W: Opipramol. Lek przeciwlękowy i rozjaśniający
nastrój. Müller WE, Möller HJ (red.). Via Medica, Gdańsk 2003:
137-146.
3. Volz HP, Möller HJ, Reimann I, Stoll KD. Opipramol fort the treatment of somatoform disorders results from a placebo-controlled trial. Europ Neuropsychopaharmacol 2000; 10: 211-217.
4. Jaracz J, Rybakowski J. Właściwości farmakologiczne
i kliniczne opipramolu w świetle nowych badań. Faramakoter
Psychiatr Neurol 2003; 4: 115-121.
5. Patejuk-Mazurek I. Opipramol – znany lek, szerokie możliwości stosowania. Neuropsychiatria Przegląd kliniczny 2011; 3:
1-8.
6. ICD-10 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne.
Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius. Instytut
Psychiatrii i Neurologii, Kraków, Warszawa 2000.
7. ICD-10 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie
Wydawnictwo Medyczne Vesalius. Instytut Psychiatrii
i Neurologii, Kraków, Warszawa 1998.
8. Möller HJ, Volz HP, Reimann IW, Stoll KD. Opipramol for the
treatment of generalized anxiety disorder: a placebo-controlled trial including an alprazolam-treated group. J Clin
Psychopharmacol 2001; 21: 59-65.
9. Leuchteb U. Opipramol as nightime medication (letter). Dtsch
Arztebl Int 2009; 106: 321.
10. Gerlach K, Uhlig T, Plathof J, Klassen A, Stoll KD, Schmucker P,
Hueppe M. Effects of opipramol as an evening anaesthesiologic premedication. Neuropsychobiology 2002; 46: 161-166.
11. Hueppe M, Hartge D, Stoll KD, Ros A, Schmucker P, Gerlach K.
Opipramol improves subjective quality of sleep the night prior
to surgery: confirmatory testing of a double-blind, randomized clinical trial. Neuropsychobiology 2011; 64: 24-31.
12. Prusiński A. Opipramol (Pramolan) w leczeniu zaburzeń nerwicowych. Psychiatr Prakt Ogólnolek 2003; 3: 57-62.
13. Prusiński A. Opipramol (Pramolan): renesans leku i jego aktualne zastosowanie. Przew Lek 2003; 3: 46-52.
Adres do korespondencji:
Sławomir Murawiec
Centrum Zdrowia Psychicznego
Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
02-957 Warszawa, ul. Sobieskiego 9
tel.: (22) 458-28-00
e-mail: [email protected]
Neuropsychiatria. Przegląd Kliniczny
Review of Clinical Neuropsychiatry
REPRINT Z VOL. 4 (NR 1)/2012: 1-8