Oświadcza, że jest właścicielem niżej opisanego zwierzęcia i zrzeka

Dnia: .................................... w …....................................................
Pan/Pani:
Imię i nazwisko......................................................................................................................................................................
seria i numer dowodu osobistego .........................................................................................................................................
adres zamieszkania ...............................................................................................................................................................
telefon kontaktowy, adres e-mail …........................................................................................................................................
Oświadcza, że jest właścicielem niżej opisanego zwierzęcia
i zrzeka się tego zwierzęcia na rzecz:.
FUNDACJI SKRZYDLATY PIES z siedzibą w Bukownie: 32 – 332 Bukowno; ul. Kolejowa 4.
KRS: 0000406555 NIP: 6372190744 REGON: 122491319
Fundację reprezentuje:
…...........................................................................................................................................................
reprezentować Fundację może osoba wymieniona we władzach w KRS lub osoba działająca na podst. pisemnego upoważnienia
Osoba zrzekająca się zwierzęcia przekazuje je bezpłatnie i od
momentu podpisania dokumentu nie ma żadnych praw do
zwierzęcia.
Zrzeczenie dotyczy zwierzęcia o imieniu: …...................................................................
Gatunek: …..................................
Rasa: …...........................................................................................
Wiek: ........................... Płeć: ............................................
Płodność …....................................................
Umaszczenie: ................................................ rodzaj włosa …...........................................................................
Znaki szczególne: .................................................................................................................................................
Rodowód: tak/nie : …...........................................................................................................................................
nr tatuażu/nr chipa: …...........................................................................................................................................
dokumenty przekazane Fundacji Skrzydlaty Pies : …..............................….........................................................
…...........................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................
inne ustalenia: …....................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................
.......................................................
podpis osoby reprezentującej Fundację Skrzydlaty Pies
…..................................................
podpis osoby zrzekającej się zwierzęcia
- zrzeczenie utworzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.