(miejscowość) ______, dnia Zarząd Zakłady Azotowe

UWAGA – do Wnioskodawcy
Niniejszy formularz po wypełnieniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi, wraz z oryginałami załączników może
być złożony Spółce w formie pisemnej. Niniejszy formularz po wypełnieniu zgodnie z instrukcjami w nim
zawartymi, wraz z załącznikami może być złożony Spółce również w postaci elektronicznej. W przypadku intencji
złożenia formularza w postaci elektronicznej, wszelkie załączniki wskazane w niniejszym formularzu, wraz z
odpowiednio wypełnionym i podpisanym formularzem powinny zostać wysłane Spółce w formacie PDF, na
następujący adres e-mail: [email protected] Spółka, w ramach systemu weryfikacji ważności złożenia wniosku
w postaci elektronicznej może podjąć również inne działania, jednakże proporcjonalne do celu.
(miejscowość) _________, dnia _______________roku
Zarząd
Zakłady Azotowe "Puławy" Spółka Akcyjna
Al. Tysiąclecia Państwa Polskiego 13
24-110 Puławy
WNIOSEK O ZWOŁANIE NADZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA
SPÓŁKI ZAKŁADY AZOTOWE „PUŁAWY” S.A., Z SIEDZIBĄ W PUŁAWACH, AL.
TYSIĄCLECIA PAŃSTWA POLSKIEGO 13, 24-110 PUŁAWY (“ZAP”)
WNIOSKODAWCA 1
I.
1.
Akcjonariusz reprezentujący samodzielnie co najmniej jedną dwudziestą kapitału
zakładowego:
(poniżej należy wpisać dane identyfikujące akcjonariusza)
_____________________________
_____________________________
_____________________________
posiadający (należy wpisać ilość akcji) _______________ akcji w ZAP stanowiące
(należy wpisać procent posiadanych akcji) __________% kapitału zakładowego ZAP i
uprawniające do wykonywania (należy wpisać liczbę głosów) ___________ głosów na
Walnym Zgromadzeniu ZAP, co stanowi (należy wpisać procent głosów wynikających z
posiadanych akcji) __________% ogólnej liczby głosów na Walnym Zgromadzeniu ZAP.
1
Należy zakreślić odpowiednie pole 1, 2 lub 3 określające wnioskodawcę i następnie uzupełnić dane identyfikujące
akcjonariusza oraz uzupełnić informacje o posiadanych akcjach i głosach wynikających z posiadanych akcji;
UWAGA – do Wnioskodawcy
Niniejszy formularz po wypełnieniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi, wraz z oryginałami załączników może
być złożony Spółce w formie pisemnej. Niniejszy formularz po wypełnieniu zgodnie z instrukcjami w nim
zawartymi, wraz z załącznikami może być złożony Spółce również w postaci elektronicznej. W przypadku intencji
złożenia formularza w postaci elektronicznej, wszelkie załączniki wskazane w niniejszym formularzu, wraz z
odpowiednio wypełnionym i podpisanym formularzem powinny zostać wysłane Spółce w formacie PDF, na
następujący adres e-mail: [email protected] Spółka, w ramach systemu weryfikacji ważności złożenia wniosku
w postaci elektronicznej może podjąć również inne działania, jednakże proporcjonalne do celu.
Reprezentowany przez 2 :
A.
pełnomocnika (imię i nazwisko pełnomocnika) – pełnomocnictwo lub odpis
pełnomocnictwa (wraz z odpisem z KRS w przypadku akcjonariusza wpisanego do
KRS) w załączeniu do niniejszego wniosku
____________________________________________________________
B.
zgodnie z zasadą reprezentacji akcjonariusza (imię/imiona i nazwisko/a osób
uprawnionych do reprezentacji akcjonariusza) - odpis z KRS w załączeniu do
niniejszego wniosku
____________________________________________________________
C.
D.
akcjonariusz jest osobą fizyczną, podpisującą się pod wnioskiem osobiście
inny sposób reprezentacji (w przypadku zaznaczenia tej opcji, poniżej należy
określić szczegółowo sposób takiej reprezentacji)
____________________________________________________________
2.
Akcjonariusz reprezentujący samodzielnie mniej niż jedną dwudziestą kapitału
zakładowego, którego Statut upoważnia do wystąpienia z żądaniem o którym
mowa w art. 400 § 1 Kodeksu spółek handlowych:
(poniżej należy wpisać dane identyfikujące akcjonariusza)
_____________________________
_____________________________
_____________________________
posiadający (należy wpisać ilość akcji) _______________ akcji w ZAP stanowiące
(należy wpisać procent posiadanych akcji) __________% kapitału zakładowego ZAP i
uprawniające do wykonywania (należy wpisać liczbę głosów) ___________ głosów na
2
Należy zakreślić odpowiednie pole A, B, C, lub D określające osobę podpisującą wniosek i zastosować się do
wskazanej instrukcji przy danej opcji;
UWAGA – do Wnioskodawcy
Niniejszy formularz po wypełnieniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi, wraz z oryginałami załączników może
być złożony Spółce w formie pisemnej. Niniejszy formularz po wypełnieniu zgodnie z instrukcjami w nim
zawartymi, wraz z załącznikami może być złożony Spółce również w postaci elektronicznej. W przypadku intencji
złożenia formularza w postaci elektronicznej, wszelkie załączniki wskazane w niniejszym formularzu, wraz z
odpowiednio wypełnionym i podpisanym formularzem powinny zostać wysłane Spółce w formacie PDF, na
następujący adres e-mail: [email protected] Spółka, w ramach systemu weryfikacji ważności złożenia wniosku
w postaci elektronicznej może podjąć również inne działania, jednakże proporcjonalne do celu.
Walnym Zgromadzeniu ZAP, co stanowi (należy wpisać procent głosów wynikających z
posiadanych akcji) __________% ogólnej liczby głosów na Walnym Zgromadzeniu ZAP.
Reprezentowany przez 3 :
A.
pełnomocnika (imię i nazwisko pełnomocnika) – pełnomocnictwo lub odpis
pełnomocnictwa (wraz z odpisem z KRS w przypadku akcjonariusza wpisanego do
KRS) w załączeniu do niniejszego wniosku
____________________________________________________________
B.
zgodnie z zasadą reprezentacji akcjonariusza (imię/imiona i nazwisko/a osób
uprawnionych do reprezentacji akcjonariusza) - odpis z KRS w załączeniu do
niniejszego wniosku
____________________________________________________________
C.
D.
akcjonariusz jest osobą fizyczną, podpisującą się pod wnioskiem osobiście
inny sposób reprezentacji (w przypadku zaznaczenia tej opcji, poniżej należy
określić szczegółowo sposób takiej reprezentacji)
_____________________________________________________________
3. Kilku
Akcjonariuszy reprezentujących łącznie co najmniej jedną dwudziestą
kapitału zakładowego 4
(liczba akcjonariuszy składających wniosek) ________________
3
Należy zakreślić odpowiednie pole A, B, C, lub D określające osobę podpisującą wniosek i zastosować się do
wskazanej instrukcji przy danej opcji;
4
W przypadku zaznaczenia pola 3, należy w pierwszej kolejności wskazać liczbę akcjonariuszy, a następnie w
odniesieniu do każdego akcjonariusza osobno uzupełnić dane identyfikujące akcjonariusza oraz uzupełnić informacje
o posiadanych przez niego akcjach i głosach wynikających z posiadanych z tych akcji, jak również o sposobie
reprezentacji;
UWAGA – do Wnioskodawcy
Niniejszy formularz po wypełnieniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi, wraz z oryginałami załączników może
być złożony Spółce w formie pisemnej. Niniejszy formularz po wypełnieniu zgodnie z instrukcjami w nim
zawartymi, wraz z załącznikami może być złożony Spółce również w postaci elektronicznej. W przypadku intencji
złożenia formularza w postaci elektronicznej, wszelkie załączniki wskazane w niniejszym formularzu, wraz z
odpowiednio wypełnionym i podpisanym formularzem powinny zostać wysłane Spółce w formacie PDF, na
następujący adres e-mail: [email protected] Spółka, w ramach systemu weryfikacji ważności złożenia wniosku
w postaci elektronicznej może podjąć również inne działania, jednakże proporcjonalne do celu.
AKCJONARIUSZ NR 1
(poniżej należy wpisać dane identyfikujące akcjonariusza)
_____________________________
_____________________________
_____________________________
posiadający (należy wpisać ilość akcji) _______________ akcji w ZAP stanowiące
(należy wpisać procent posiadanych akcji) __________% kapitału zakładowego ZAP i
uprawniające do wykonywania (należy wpisać liczbę głosów) ___________ głosów na
Walnym Zgromadzeniu ZAP, co stanowi (należy wpisać procent głosów wynikających z
posiadanych akcji) __________% ogólnej liczby głosów na Walnym Zgromadzeniu ZAP.
Reprezentowany przez 5 :
A.
pełnomocnika (imię i nazwisko pełnomocnika) – pełnomocnictwo lub odpis
pełnomocnictwa (wraz z odpisem z KRS w przypadku akcjonariusza wpisanego do
KRS) w załączeniu do niniejszego wniosku
____________________________________________________________
B.
zgodnie z zasadą reprezentacji akcjonariusza (imię/imiona i nazwisko/a osób
uprawnionych do reprezentacji akcjonariusza) - odpis z KRS w załączeniu do
niniejszego wniosku
____________________________________________________________
C.
D.
akcjonariusz jest osobą fizyczną, podpisującą się pod wnioskiem osobiście
inny sposób reprezentacji (w przypadku zaznaczenia tej opcji, poniżej należy
określić szczegółowo sposób takiej reprezentacji)
_____________________________________________________________
5
Należy zakreślić odpowiednie pole A, B, C, lub D określające osobę podpisującą wniosek i zastosować się do
wskazanej instrukcji przy danej opcji;
UWAGA – do Wnioskodawcy
Niniejszy formularz po wypełnieniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi, wraz z oryginałami załączników może
być złożony Spółce w formie pisemnej. Niniejszy formularz po wypełnieniu zgodnie z instrukcjami w nim
zawartymi, wraz z załącznikami może być złożony Spółce również w postaci elektronicznej. W przypadku intencji
złożenia formularza w postaci elektronicznej, wszelkie załączniki wskazane w niniejszym formularzu, wraz z
odpowiednio wypełnionym i podpisanym formularzem powinny zostać wysłane Spółce w formacie PDF, na
następujący adres e-mail: [email protected] Spółka, w ramach systemu weryfikacji ważności złożenia wniosku
w postaci elektronicznej może podjąć również inne działania, jednakże proporcjonalne do celu.
AKCJONARIUSZ NR 2
(poniżej należy wpisać dane identyfikujące akcjonariusza)
_____________________________
_____________________________
_____________________________
posiadający (należy wpisać ilość akcji) _______________ akcji w ZAP stanowiące
(należy wpisać procent posiadanych akcji) __________% kapitału zakładowego ZAP i
uprawniające do wykonywania (należy wpisać liczbę głosów) ___________ głosów na
Walnym Zgromadzeniu ZAP, co stanowi (należy wpisać procent głosów wynikających z
posiadanych akcji) __________% ogólnej liczby głosów na Walnym Zgromadzeniu ZAP.
Reprezentowany przez 6 :
A.
pełnomocnika (imię i nazwisko pełnomocnika) – pełnomocnictwo lub odpis
pełnomocnictwa (wraz z odpisem z KRS w przypadku akcjonariusza wpisanego do
KRS) w załączeniu do niniejszego wniosku
____________________________________________________________
B.
zgodnie z zasadą reprezentacji akcjonariusza (imię/imiona i nazwisko/a osób
uprawnionych do reprezentacji akcjonariusza) - odpis z KRS w załączeniu do
niniejszego wniosku
____________________________________________________________
C.
D.
6
akcjonariusz jest osobą fizyczną, podpisującą się pod wnioskiem osobiście
inny sposób reprezentacji (w przypadku zaznaczenia tej opcji, poniżej należy
określić szczegółowo sposób takiej reprezentacji)
Należy zakreślić odpowiednie pole A, B, C, lub D określające osobę podpisującą wniosek i zastosować się do
wskazanej instrukcji przy danej opcji;
UWAGA – do Wnioskodawcy
Niniejszy formularz po wypełnieniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi, wraz z oryginałami załączników może
być złożony Spółce w formie pisemnej. Niniejszy formularz po wypełnieniu zgodnie z instrukcjami w nim
zawartymi, wraz z załącznikami może być złożony Spółce również w postaci elektronicznej. W przypadku intencji
złożenia formularza w postaci elektronicznej, wszelkie załączniki wskazane w niniejszym formularzu, wraz z
odpowiednio wypełnionym i podpisanym formularzem powinny zostać wysłane Spółce w formacie PDF, na
następujący adres e-mail: [email protected] Spółka, w ramach systemu weryfikacji ważności złożenia wniosku
w postaci elektronicznej może podjąć również inne działania, jednakże proporcjonalne do celu.
_____________________________________________________________
AKCJONARIUSZ NR 3
(poniżej należy wpisać dane identyfikujące akcjonariusza)
_____________________________
_____________________________
_____________________________
posiadający (należy wpisać ilość akcji) _______________ akcji w ZAP stanowiące
(należy wpisać procent posiadanych akcji) __________% kapitału zakładowego ZAP i
uprawniające do wykonywania (należy wpisać liczbę głosów) ___________ głosów na
Walnym Zgromadzeniu ZAP, co stanowi (należy wpisać procent głosów wynikających z
posiadanych akcji) __________% ogólnej liczby głosów na Walnym Zgromadzeniu ZAP.
Reprezentowany przez 7 :
A.
pełnomocnika (imię i nazwisko pełnomocnika) – pełnomocnictwo lub odpis
pełnomocnictwa (wraz z odpisem z KRS w przypadku akcjonariusza wpisanego do
KRS) w załączeniu do niniejszego wniosku
____________________________________________________________
B.
zgodnie z zasadą reprezentacji akcjonariusza (imię/imiona i nazwisko/a osób
uprawnionych do reprezentacji akcjonariusza) - odpis z KRS w załączeniu do
niniejszego wniosku
____________________________________________________________
C.
7
akcjonariusz jest osobą fizyczną, podpisującą się pod wnioskiem osobiście
Należy zakreślić odpowiednie pole A, B, C, lub D określające osobę podpisującą wniosek i zastosować się do
wskazanej instrukcji przy danej opcji;
UWAGA – do Wnioskodawcy
Niniejszy formularz po wypełnieniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi, wraz z oryginałami załączników może
być złożony Spółce w formie pisemnej. Niniejszy formularz po wypełnieniu zgodnie z instrukcjami w nim
zawartymi, wraz z załącznikami może być złożony Spółce również w postaci elektronicznej. W przypadku intencji
złożenia formularza w postaci elektronicznej, wszelkie załączniki wskazane w niniejszym formularzu, wraz z
odpowiednio wypełnionym i podpisanym formularzem powinny zostać wysłane Spółce w formacie PDF, na
następujący adres e-mail: [email protected] Spółka, w ramach systemu weryfikacji ważności złożenia wniosku
w postaci elektronicznej może podjąć również inne działania, jednakże proporcjonalne do celu.
D.
inny sposób reprezentacji (w przypadku zaznaczenia tej opcji, poniżej należy
określić szczegółowo sposób takiej reprezentacji)
_____________________________________________________________
II.
TREŚĆ WNIOSKU
Wnioskodawca, na podstawie art. 400 § 1 Ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks Spółek
Handlowych (Dz. U. Nr 94, poz. 1037 z 2000 r. ze zm.; „KSH”) wnosi o zwołanie
Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzeni spółki Zakłady Azotowe „Puławy” S.A., z siedzibą w
Puławach, Al. Tysiąclecia Państwa Polskiego 13, 24-110 Puławy na dzień ______________ roku
i umieszczenia następujących spraw w porządku obrad 8 :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
Jednocześnie Wnioskodawca informuje, że w przypadku niedopełnienia przez Zarząd ZAP
niniejszego żądania, Wnioskodawca wystąpi w trybie art. 400 § 3 KSH do sądu rejestrowego o
upoważnienie jej do zwołania Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
III.
8
PODPIS/Y WNIOSKODAWCY
Należy określić sprawy, które mają zostać umieszczone w porządku obrad Nadzwyczajnego Zgromadzenia ZAP;