WZÓR WNIOSKU - wersja nieedytowalna

Wójt Gminy w Janowie
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
I.
Lp.
Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym 2011/2012 stypendium szkolnego dla ucznia/uczniów
Nazwisko i imię
Imiona rodziców
Adres zamieszkania
Data urodzenia/PESEL
Szkoła
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Złożenie wniosku uzasadniam trudną sytuacją materialną wynikającą w szczególności z:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...
(uzasadnienie)
II. Oświadczenie o członkach rodziny:
Lp.
Nazwisko i imię
PESEL
Stopień pokrewieństwa
Miejsce pracy/nauki
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
przez członków rodziny rozumie się osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku,
wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.
Lp.
III. Oświadczenie o miesięcznych dochodach netto uzyskanych przez członków rodziny
(osoby wymienione w pkt II)
Rodzaj dochodu
1
Wynagrodzenie netto za pracę (zaświadczenie w załączeniu)
2
5
Świadczenia rodzinne (kserokopia decyzji w załączeniu)
a. zasiłek rodzinny
b. zasiłek pielęgnacyjny
c. świadczenie pielęgnacyjne
Emerytury, renty inwalidzki i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne
(kserokopia decyzji w załączeniu)
Świadczenia z pomocy społecznej, nie wliczając jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego
(kserokopia decyzji w załączeniu)
Dodatek mieszkaniowy (zaświadczenie w załączeniu)
6
Alimenty i świadczenia alimentacyjne (zaświadczeni w załączeniu)
7
Zasiłek dla bezrobotnych (zaświadczeni w załączeniu)
8
10
Dochody z gospodarstwa rolnego – przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód
miesięczny w wysokości 207 zł (w załączeniu kserokopia decyzji z urzędu gminy o posiadanej
powierzchni przeliczeniowej gospodarstwa rolnego
Dochód z działalności gospodarczej (zaświadczenie z urzędu skarbowego lub ZUS w załączeniu) w
tym umowy o dzieło i zlecenia
Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (zaświadczenie w załączeniu)
11
Inne dochody – wpisać jakie (zaświadczenie w załączeniu)
3
4
9
12
Kwota w zł
RAZEM DOCHÓD
1
IV. Oświadczam, iż miesięczny dochód netto na członka rodziny (osobę, o której mowa w pkt II)
wynosi …………………. złotych.
Do wniosku załączam (zaznaczyć właściwe):
Postanowienie dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń.
Zaświadczenie o każdym dochodzie wykazanym przez wnioskodawcę w pkt III.
Stypendium proszę przelewać na konto* nr ………………………………………………………………
w banku ……………………………………………………………………..………………………………....
Nie posiadam konta, stypendium proszę wypłacać czekiem*.
Janów, dnia ………………………..
…………………………………
(podpis składającego wniosek)
OŚWIADCZENIE
1.
2.
3.
4.
5.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za fałszywe zeznania lub zatajenie
prawdy oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Zapoznałem(am) się z warunkami uprawniającymi do korzystania ze stypendium szkolnego.
Nie pobieram innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych.
Zobowiązuję się niezwłocznie informować Wójta Gminy Janów o zmianie lub ustaniu przyczyn będących
podstawą przyznania stypendium, a także o fakcie zaprzestania nauki przez ucznia.
Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych zawartych we wniosku dla
celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r, o ochronie danych
osobowych (Dz. U z 1997r. Nr 133, poz. 883 z póź. zm.)
Janów, dnia …………………………
……………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
POUCZENIE
1. Stypendium szkolne jest przyznawane na:
a) wniosek rodziców lub prawnych opiekunów,
b) wniosek dyrektora szkoły.
2. Jako dochody należy wykazać sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku
lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich
pochodzenia, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej , pomniejszony o:
a. miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
b. składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym
Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach,
c. kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
Dochód miesięczny na 1 osobę zgodnie z art.8, ust.1, pkt.2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej
(Dz. U. Nr 64 z późn. zm) średni miesięczny dochód w rodzinie nie może przekroczyć 351 zł netto.
Przyjmuje się, że z 1 hektara przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł.
(207 x ilość ha przeliczeniowych w 2011r).
Wypełnia Urząd:
1.
RAZEM dochód
2.
Dochód na osobę w rodzinie
3.
Grupa dochodowa
4.
Kwota stypendium na dziecko
5.
Łączna kwota stypendium
Termin składania wniosków na rok szkolny 2011/2012 upływa w dniu 15.09.2011r.
2