docwniosek o przyznanie stypendium fundacji “daj
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wniosek o przyznanie stypendium fundacji “daj
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM FUNDACJI “DAJ SZANSĘ” Z PROGRAMU STYPENDIALNEGO “ŻACZEK” ...................................................... Pieczątka szkoły 1. ............................................................................................................................................................................. nazwisko i imię kandydata 2. ............................................................................................................................................................................. data i miejsce urodzenia 3. ............................................................................................................................................................................. imiona i nazwiska rodziców/opiekunów 4. ........................................................................................................................................................................... szkoła i klasa, do której uczęszcza kandydat 5. ......................................................................................................................................................................................... adres stałego zamieszkania telefon kontaktowy 6. Średnia ocen w roku szkolnym 2008/2009 .................................................................................. (kserokopia świadectwa w załączeniu) 7. Udział w konkursach, olimpiadach i uzyskane wyniki Rok szkolny 2007/2008 ................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... Rok szkolny 2008/2009 .................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... 8. Dziedzina zainteresowań/uzdolnień (opisać) ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... 9. Plany związane z rozwojem uzdolnień i zainteresowań oraz kształceniem ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... 10. Podać inne okoliczności, które powinna uwzględnić Komisja Stypendialna ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... 11. Jakie wydatki będą pokrywane ze stypendium ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... 12. Opinia wychowawcy (w załączeniu) 13. Poświadczenie dyrekcji szkoły, że kandydat nie pobiera stypendium Prezesa Rady Ministrów ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ ....................................................... Podpis osoby wypełniającej wniosek ......................................................... Podpis dyrektora 14. Decyzja Komisji Stypendialnej Fundacji „Daj Szansę” ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Wszelkie informacje podane we wniosku i w załącznikach traktowane są jako poufne. Wniosek należy złożyć w terminie do 25.09.2009r. na adres: Fundacja „Daj Szansę”, ul.Konarskiego 20 p.104, 26-110 Skarżysko-Kamienna tel. 39-53- 014
