209 7.2 Szpitalne zakażenia dróg oddechowych 7 coccus faecium

7.2 Szpitalne zakażenia dróg oddechowych
209
Podejrzenie ropniaka opłucnej
USG, RTG klatki
piersiowej, TK
Wysięk bez przegród,
bez nalotów włóknika
I
Antybiotyki,
punkcja
(ewentualnie
drenaż, VATS)
Blizny/
/torebka ropnia
Przegrody, naloty włóknika, poziomy płynów
Stadia ATS
I–II, II, II–III
III
Ciężki
stan ogólny
Liczne choroby
Stan
stabilny
Ogólne cechy
infekcji
Brak cech
infekcji
Minimalne
interwencje
(VATS, drenaż
celowany, krótkotrwałe operacje)
VATS
+ oczyszczenie
rany
+ drenaż
Drenaż,
ewentualnie
VATS
Elektywne
wycięcie ściany
ropniaka,
dekortykacja
płuca
Rycina 7.19 Algorytm postępowania w ropniaku opłucnej (za [1]; VATS – video-assisted thoracoscopy; ATS – American Thoracic
Society).
-ujemne, jak i bakterie beztlenowe. U jednej trzeciej
pacjentów stwierdza się kilka patogenów w wysięku
z opłucnej, u jednej piątej preparat bezpośredni i posiew pozostają ujemne. Po uzyskaniu wyniku badania mikrobiologicznego wysięku z opłucnej należy
wdrożyć celowaną antybiotykoterapię.
W kalkulowanej terapii przeciwmikrobowej należy różnicować choroby nabyte ambulatoryjnie i nabyte w szpitalu. W zakażeniach pozaszpitalnych,
z wyjątkiem przypadków z wcześniejszą długotrwałą
antybiotykoterapią, wystarczające jest zastosowanie
aminopenicylin z inhibitorami beta-laktamaz. U pacjentów z ryzykiem zakażenia Pseudomonas spp. zalecane są cyprofloksacyna i metronidazol. Zakażenia szpitalne są wywoływane przez typowe patogeny szpitalne, czyli również przez Pseudomonas spp.
oraz w dużym odsetku przez patogeny ze szczególnymi typami oporności, jak np. ESBL lub Entero-
coccus faecium. Planując terapię kalkulowaną, należy uwzględnić częstą wcześniejszą antybiotykoterapię, np. w leczeniu zapalenia płuc, oraz lokalną
sytuację oporności († tab. 7.48).
Miejscowe stosowanie antybiotyków do płukania jamy opłucnej, ze względu na krótki czas ekspozycji jest
nieskuteczne (jeśli jest stosowane, to powinno zawierać
1% gentamycyny, 1% oksacyliny, 0,2–1,0% amikacyny,
0,001% amfoterycyny B; uwaga: resorpcja).
Leczenie chirurgiczne lub zabiegowe
Chirurgiczne leczenie ropniaka opłucnej zależy od
fazy zapalenia. Leczenie zakażenia oprócz drenażu
klatki piersiowej i płukania jamy opłucnej obejmuje
także torakoskopię oraz torakoskopię z asystą wideo
(VATS) i torakotomię. Działania chirurgiczne polegają na przepłukaniu jamy ropniaka, uwolnieniu
7