Niezwykły przebieg uwięzłej przepukliny przeponowej

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY
XXXIII, 1961, 10, 1151-1153
TADEUSZ ORŁOWSKI
NIEZWYKŁY PRZEBIEG UWIĘZŁEJ PRZEPUKLINY PRZEPONOWEJ
Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Wojskowego we Wrocławiu
Ordynator: dr T. Orłowski
Przepukliny przeponowe zostały szeroko omówione na łamach piśmiennictwa krajowego,
z tego teŜ powodu ograniczamy się do przedstawienia chorego, u którego przebieg choroby
wydaje się być bardzo instruktywny.
Chory B. A., lat 22 (hist. chor. nr 2863/59), przywieziony został do naszego oddziału
samolotem z jednego ze szpitali terenowych w dniu 31. V. 1959 r. z następującym
wywiadem: w dniu 26. V. 59 roku w godzinach wieczornych w czasie forsownego marszu
wystąpiły dość silne bóle w nadbrzuszu, którym towarzyszyły wymioty. Z tego powodu został
odwieziony do szpitala, gdzie stwierdzono następujący stan: chory przytomny, wyraz twarzy
cierpiący, ułoŜenie na prawym boku, język podsychający. Klatka piersiowa symetryczna,
prawidłowo wysklepiona. Opukowo po lewej stronie od tyłu osłabienie szmerów
oddechowych oraz osłabienie drŜenia piersiowego. Brzuch prawidłowo wysklepiony, w
nadbrzuszu stwierdza się wyraźną obronę mięśniową, stłumienie wątrobowe zachowane.
Wywiady poza tym, Ŝe przez 4 lata trenował zapasy, bez znaczenia. Prześwietlenie klatki
piersiowej z dnia 27. V. 1959 r. wykazało: przepona po lewej stronie wyŜej ustawiona,
ruchomość prawidłowa o zmniejszonej amplitudzie. Pola płucne i cień środkowy bez zmian.
W nocy z 27 na 28. V. 1959 r. objawy chorobowe nasiliły się, wystąpiły wymioty oraz
wzmogła się obrona mięśniowa. Wobec tego, podejrzewając perforację wrzodu Ŝołądka,
chorego operowano. W czasie laparotomii stwierdzono przekrwienie poprzecznicy, poza tym
zmian innych nie znaleziono. Po zabiegu stan chorego pogorszył się, a w nocy z 30 na 31. V.
1959 r, dolegliwości (wymioty, czkawka, bóle) nasiliły się znacznie. Ponownie prześwietlono
klatkę piersiową, stwierdzając obraz charakterystyczny dla uwięzłej przepukliny
przeponowej, z tym teŜ rozpoznaniem skierowano chorego samolotem do naszego szpitala.
W chwili przyjęcia chorego stwierdzono: chory blady, przytomny, tętno 150/min., słabo
napięte. Język suchy. Niechętnie odpowiada na zadawane mu pytania. Klatka piersiowa - po
prawej stronie wypuk jawny, szmery pęcherzykowe zaostrzone; po lewej wypuk bębenkowy
oraz zniesienie szmerów oddechowych. Granice serca przesunięte w prawo. RR 80/50.
Brzuch wzdęty. W linii środkowej powyŜej pępka rana po laparotomii.
Choremu zastosowano kroplówkę, z glukozy 5% i krwi, a gdy ciśnienie krwi podniosło się
do 110/75 - prześwietlenie w pozycji leŜącej wykazało: przepona prawa ustawiona i ruchoma
prawidłowo. Prawe pole płucne nie wykazuje zmian. Cień serca wyraźnie przemieszczony w
prawo. Brak zarysu lewej przepony. W okolicy odpowiadającej jej prawidłowemu połoŜeniu
widoczna bardzo wielka bania gazu, wykazująca haustrację typową dla jelita grubego. W
okolicy kąta utworzonego przez lewy zarys cienia serca i opisany powyŜej twór widoczne
zacienienie mogące odpowiadać bezpowietrznemu miąŜszowi płucnemu. Łyk zawiesiny
barytowej podany doustnie przechodzi bez przeszkód do Ŝołądka, który jest nieco zepchnięty
ku dołowi. W zakresie jamy brzusznej widoczne bardzo silnie wzdęte pętle jelita grubego i
poziomy płynu. Całość odpowiada uwięzłej przepuklinie przeponowej po lewej stronie, której
treść stanowi okolica zgięcia śledzionowego jelita grubego (dr Swatoń).
Następnie po przygotowaniu, chorego operowano. Zabieg operacyjny - dr Orłowski.
Przez łoŜysko lewego VIII Ŝebra otwarto klatkę piersiową, z której wydobywa się obficie
brudny, bardzo cuchnący płyn. W jamie opłucnej stwierdza się całkowitą zgorzel sieci oraz
pętli jelita grubego, która pod dotykiem rozpadła się. Płuco spadnięte, pokryte grubym szaro-
brudnym nalotem. Odessano płynną treść z jamy opłucnej, a następnie nacięto przeponę aŜ
do pierścienia przepuklinowego, który jest wielkości 3x4 cm, a znajduje się bardziej do
przodu od wiązadła przeponowo-jelitowego. Na wysokości pierścienia pętla poprzecznicy
wykazuje całkowitą amputację. Wobec bardzo cięŜkiego stanu chorego, przez cięcie
poprzeczne powyŜej pępka po lewej stronie wyłoniono poprzecznicę, a klatkę piersiową po
zeszyciu przepony, oczyszczeniu opłucnej, podaniu antybiotyków i załoŜeniu podwójnego
drenaŜu jamy opłucnej zamknięto warstwowo.
Przebieg pooperacyjny bardzo cięŜki, powikłany zapaleniem opłucnej. W dniu 8. VIII.
1959 r. zlikwidowano odbyt sztuczny przez końcowe zeszycie poprzecznicy. Zdjęcie rtg klatki
piersiowej wykonane w tym czasie wykazało: odmę opłucną po lewej stronie, szerokości 3
palców w dole, a zwęŜającą się w okolicy obojczyka. W kącie przeponowo-Ŝebrowym
widoczny dren oraz nieznaczna ilość płynu. Pojemność oddechowa z tego okresu wynosiła
około 2000 ml. Mimo podawania od początku doopłucnie antybiotyków z hialuronidazą i
distreptazą - ropniak opłucnej utrzymywał się do 20. IX. 1959 r. W tym czasie rozpoczęliśmy
podawanie trypsyny doopłucnie wraz z antybiotykami po 10 mg codziennie. W ciągu 12 dni
nastąpiła likwidacja ropniaka opłucnej, pełne rozpręŜenie płuca, a zewnętrzna przetoka
opłucna zagoiła się. Zdjęcie rtg z dnia 5. X. 1959 r. wykazało: przepona lewa wysoko
ustawiona, podciągnięta przez zrosty. Rozległe płaszczowe zgrubienie opłucnej po lewej
stronie, retrakcja lewej połowy klatki piersiowej. Cień środkowy w granicach prawidłowych,
Stan po resekcji VIII Ŝebra po stronie lewej (dr Boroń;).
Pojemność oddechowa wzrosła do 3200 ml. Chory przybrał na wadze 10 kg. OB 7/16.
Hb - 84%, c. czerwonych 4 320 000, wsk. 0,98, c. białych 6 200. Po roku zgłosił się do
kontroli. Pracuje, czuje się dobrze, dolegliwości Ŝadnych nie podaje.
Chory ten zasługuje na uwagę z dwóch powodów:
a. W czasie pobytu w pierwszym szpitalu w początkowej fazie choroby - mimo laparotomii
nie wykryto uwięźnięcia przepukliny przeponowej. Tamtejszy chirurg nie brał tego pod uwagę
w róŜnicowaniu chorób nadbrzusza dlatego, Ŝe uwięźnięcie nastąpiło w okolicy więzadła
przeponowo-jelitowego, co w niedostatecznie głębokiej narkozie i wobec olbrzymiej
poprzecznicy mogło ujść uwadze operującego.
b. W czasie kilkumiesięcznego leczenia ropniaka opłucnego, gdy wszystko wskazywało na
to, Ŝe tylko dekortykacja go usunie - zastosowanie doopłucnie trypsyny przyspieszyło
kliniczne wyleczenie i oszczędziło choremu cierpienia i trzeciego zabiegu operacyjnego.
Trypsynę wykrystalizowano w 1933 r. Początkowo stosowanie jej było ograniczone z powodu
zanieczyszczenia ubocznymi składnikami chemicznymi. Wytwarzana obecnie trypsyna nie
wywołuje objawów toksycznych i uczuleniowych i jest, zwłaszcza na zachodzie, szeroko
uŜywana. Działanie jej polega na trawieniu martwych i uszkodzonych tkanek, nie
zawierających naturalnego antyfermentu, oraz rozkładaniu białek, aŜ do polipeptydów i
aminokwasów. śywej tkanki trypsyna nie niszczy, chyba Ŝe stęŜenie jej w roztworze
przewyŜsza trwale 10 j. w 1 ml. Nie ma ona właściwości bakteriobójczych, jednak niszcząc
konieczne do Ŝycia bakterii podłoŜe zmniejsza w ten sposób szybkość ich rozmnaŜania się.
Po doopłucnym zastosowaniu trypsyny niekiedy obserwuje się przejściowe nieznaczne
obniŜenie się ciśnienia krwi, przyspieszenie tętna, wzrost ciepłoty ciała oraz ból. Tym
objawom zapobiega podawanie pół godziny przed wstrzyknięciem trypsyny, 1,0 aspiryny.
Na zakończenie przedstawiamy wnioski:
1. W diagnostyce róŜnicowej ostrych zachorowań nadbrzusza trzeba zawsze brać pod
uwagę moŜliwość uwięźnięcia przepukliny przeponowej.
2. W czasie badawczej laparotomii trzeba dokładnie kontrolować narządy jamy
brzusznej, by nie przeoczyć choroby, która wyzwoliła odczyn miejscowy. Taka
kontrola wymaga głębokiego uśpienia, w miarę moŜliwości z dodatkiem środków
kuraryzujących.
3. W leczeniu ropniaka opłucnej cennym środkiem wspomagającym działanie
antybiotyków jest trypsyna, która obok zaczynów mukolitycznych i hialuronidazy
winna być stosowana zanim podjęte zostanie leczenie operacyjne.
T.Orłowski
AN UNUSUAL COURSE OF THE INCARCERATION OF THE DIAPHRAGMATIC HERNIA
Summary
A case of incarcerated diaphragmatic hernia is presented. This was admitted to the
author's hospital 3 days after the control laparotomy was carried out in one of the country
hospitals, where the hernial incarceration was not diagnosed.
At the thoractomy the complet necrosis of the transverse colon loop was found. The
postoperative course was complicated by the pleural ampyema. This was successfuly
treated with antibiotics supported with the trypsin administration into the empyema's cave.
Praca wpłynęła: 13. VII. 1960
Adres autora: Wrocław, ul. Czerska 4