Wniosek o nadanie numeru porządkowego dla nieruchomości

Leoncin,dnia ...
podmiotu
Imię i NazwiskoAtrazwa
URZĄD GMINY W LEoNCINIE
ul. Partyzantów3
05-155Leoncin
Miei sce zamieszkania/ siedziba
Telefor/fax
WNIOSEK
o nadanienumeru porządkowegodla nieruchomości
Proszę o nadanie numeru porządkowego dla nieruchomościstanowiącej moją własnośó,
p o ł o ż o nw
e j. . . . .
przyulicy...
oznaczonej numerem ewidencyjnym działki
obrębewidencyjnynr ....
INFORMACJE
o POŁOZENIU BUDYNKU. KTOREGO DOTYCZY WNIoSEK:
miejscowośó:......
ulica:.
obręb ewidencyjny:.
numer działkiewidencyjnej:. .'' .
usytuowaniebudynkur:
1. budynek naziemny
f. budynek podziemny
statusbudynku2:
l. budynek istniejący
f . budynek w trakcie budowy
3. budynekprognozowany
Załączniki:
'.. ... naktórejkolorem
'.w skali..
1. Kopiamapy3.
wniosku.
wyróznionobudynekbędącyprzedmiotem
nieruchomości'
f , Dokumentpotwierdzającywłasność
3. Projekt zagospodarowania działki w przypadku nieruchomościprzeznaczonej pod zabudowę.
4. Dowód opłatyskarbowej w wys. I7 ń. zawydanie zaświadczeniao numerze porządkowyma,
Wpłaconejna nr konta Urzędu Gminy Leoncin: 43 80l l 0008 0040 0400 0273 0|73.
(podpiswnioskodawcy)
' Nięootrzebneskreślić.
'Właściwe
podkreś|ić.
3 Załącznikiem
możebyć kopia mapy: zasadniczej,ewidencyjnej'z pĄektem podziału,topograficznejw skali nie mniejszej
działkilub terenu.
niż l:l0 000 lub kopiaprojektuzagospodarowania
a W przypadkuwystępowaniaz wnioskiemo wydaniezaświadczenia
o numerzęporządkowym.