Projekt: Punkt Przedszkolny „ANULKA” w Leoncinie

GMINA LEONCIN
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego oraz budżet państwa.
Gmina Leoncin, 05-155 Leoncin ul. Partyzantów 3
tel.(22) 785 65 82, (22) 785 65 85
Projekt: Punkt Przedszkolny „ANULKA” w Leoncinie
realizowany w ramach Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości
usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie
nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki. Projekt realizowany przez Gminę Leoncin w partnerstwie
ze Stowarzyszeniem Dla Wspólnego Dobra w Leoncinie oraz Zespołem Szkół w Leoncinie.
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ROK 2012/2013
DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO ,,ANULKA’’ W LEONCINIE
Proszę o przyjęcie naszego dziecka ……………………….…………………………………..
/ imię i nazwisko dziecka /
1) Do udziału w zajęciach Punktu Przedszkolnego „ANULKA” w Leoncinie od 1.09.2012 r.
do 28.06.2013 r. *
2) Do udziału w Letnich Zajęciach Adaptacyjnych od 02.07.2012 r. do 31.07.20112 *
3) Proszę o możliwość kontynuacji zajęć w Punktu Przedszkolnego „ANULKA”
w roku szkolnym 2012/2013 *
4) Chcemy, aby nasze dziecko korzystało z zajęć w Punktu Przedszkolnego „ANULKA”
z 5 godzin dziennie bezpłatnie* (w godzinach 7:00-12:00), / powyżej 5 godzin dziennie
za opłatą 100 złotych miesięcznie*, która pobierana będzie do wysokości określonej w
Projekcie.
5) Chcemy, aby nasze dziecko uczestniczyło w ,,Letnich Zajęciach Adaptacyjnych’’
5 godzin dziennie * / powyżej 5 godzin pobytu za opłatą miesięczną w wysokości
100 złotych*, która pobierana będzie do wysokości określonej w Projekcie.
W zakresie wyżywienia chcemy, aby dziecko odpłatnie korzystało z zupy*, drugiego dania*.
Rodzice zobowiązują się zapewnić dziecku drugie śniadanie i podwieczorek.
*proszę podkreślić
DANE DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
Adres zameldowania
PESEL
Pod pojęciem „rodzice dziecka” rozumie się rodziców, opiekunów prawnych oraz rodziców zastępczych.
DANE RODZICÓW
1. MATKA
Imię i nazwisko
Zawód
Adres
Adres
i miejsce pracy
zamieszkania
zameldowania
Zawód
Adres
Adres
i miejsce pracy
zamieszkania
zameldowania
PESEL
2. OJCIEC
Imię i nazwisko
PESEL
Telefon kontaktowy matki: ……….…………………… ojca: …………………...……………………..
Adres e-mail: …………………………………………………………………..…………………………
I. Dane o sytuacji rodzinnej dziecka:
Mieszkanie – liczba izb ……………, w lokalu tym o powierzchni ……….. metrów
kwadratowych mieszka łącznie z dzieckiem ………….. osób stanowiących jedną rodzinę,
w tym …….. dzieci.
Dochód miesięczny netto w przeliczeniu na 1 członka rodziny wynosi ……………… .
Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie
………………………………....................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
W jaki sposób rodzice zamierzają wykorzystać czas pobytu dziecka w przedszkolu?
1) zamierzam podjąć pracę zawodową
TAK / NIE
2) zamierzam podnieść swoje kwalifikacje
TAK / NIE
3) ………………………………………
TAK / NIE
W jaki sposób rodzice wykorzystali czas pobytu dziecka w przedszkolu w roku
szkolnym 2011/2012
1) podjęli pracę zawodową
- matka TAK / NIE
ojciec: TAK / NIE
2) podnieśli kwalifikacje zawodowe
- matka: TAK / NIE
ojciec: TAK / NIE
3) …………………………………………… TAK / NIE
Proszę podkreślić właściwą odpowiedź lub wpisać w miejsce kropek.
Informacje o dziecku
1. Czy sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?
2. Czy w rozwoju dziecka występują
nieprawidłowości?
Jeśli tak, to jakie?:
3. Czy dziecko jest pod stałą opieką
specjalistyczną?
u jakiego specjalisty?
Czy dziecko łatwo rozstaje się z rodzicami lub
prawnym opiekunem?
4. Czy dziecko jest uczulone?
Jeśli tak to na co?.............................
Proszę zaznaczyć „X” dotyczącą Państwa informację:
1) wiek dziecka:
pięć lat
cztery lata
ukończone trzy lata (na dzień 1.09.2012 r.)
2) matka lub ojciec samotnie wychowujący dziecko:
tak
nie
3) dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej:
tak
nie
4) matka lub ojciec posiadający orzeczenie o niepełnosprawności:
tak
nie
5) zatrudnienie rodziców - pracujący zawodowo :
ojciec
matka
6) deklarujących chęć podjęcia pracy zawodowej
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
7) jedno z rodziców nie pracuje i nie wyraziło chęci
podjęcia pracy
8) matka lub ojciec spełnili deklarację podjęcia pracy
zawodowej
9) dochód na 1 członka rodzinny (netto)
do 600 zł
powyżej 600 zł
10) udział w szkoleniu rodziców lub pełnoprawnych opiekunów:
jednego z rodziców
obojga rodziców
11) podniesienie kwalifikacji zawodowych jednego z rodziców
12) inne okoliczności nie określone w regulaminie przyznane
przez beneficjenta
Informacje dotyczące danych osobowych
Dane dotyczące dziecka i jego rodziców są zbierane w celu właściwego przeprowadzenia
przyjęć dzieci oraz prowadzenia przez Punkt Przedszkolny „ANULKA” w Leoncinie dokumentacji
przebiegu nauczania. Powyższe dane będą udostępniane wyłącznie wychowawcom
i osobom zatrudnionym przy realizacji Projektu: Punkt Przedszkolny „ANULKA” w Leoncinie.
Przyjmujemy do wiadomości, że:
1) Zajęcia będą odbywały się od 1 września 2012 r. do 28 czerwca 2013 r. pięć razy w tygodniu
w godzinach od 7:00 – 17:00 *,
2) Letnie Zajęcia Adaptacyjne będą trwały od 2 lipca 2012 r. do 31 lipca 2012 r. pięć razy
w tygodniu od poniedziałku do piątku w godzinach od 7:00 do 17:00.
Opłaty rodziców:
1) za pobyt dziecka w Punkcie Przedszkolnym ,,ANULKA’’ od 01.09.2012 r. do 29.06.2012 r.
powyżej 5 godzin dziennie - 100 złotych miesięcznie. Opłata będzie pobierana do wysokości
zapisanej w Projekcie.
2) za uczestnictwo w Letnich Zajęciach Adaptacyjnych powyżej 5 godzin dziennie - 100 złotych,
opłata będzie pobierana do wysokości zapisanej w Projekcie.
3) za zajęcia dodatkowe, jeżeli dziecko będzie z nich korzystało,
4) za obiady, jeżeli dziecko będzie z nich korzystało.
Jednocześnie deklaruję pomoc w opiece nad dziećmi w trakcie spacerów, wycieczek.
Z rodzicami dzieci przyjętych zawiera się umowy cywilno – prawne, które regulują
wzajemne zobowiązania Gminy Leoncin prowadzącej Punkt Przedszkolny ,,ANULKA’’
w Leoncinie i rodziców.
Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą.
Wyrażam/y zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie w celach związanych
z przyjęciem i pobytem
w Punkcie Przedszkolnym ,,ANULKA’’ w Leoncinie
naszego dziecka, danych osobowych naszych i dziecka przez Wójta Gminy Leoncin
zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(j.t. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
……………………………………………………
(data i podpis rodziców)
II. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej w sprawie przyjęcia dziecka do Punktu
Przedszkolnego ,,ANULKA’’ / WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA /
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniach ………………………………………………
1. zakwalifikowała dziecko …………………………………….. od dnia ………..……………
a)
Do
w
roku
udziału
w
szkolnym
zajęciach
Punktu
2012/2013.
*
do
Przedszkolnego
korzystania
z
,,ANULKA’’
…………..
w
Leoncinie
godzin
pobytu
w Punkcie Przedszkolnym ,,ANULKA’’.
b) Do udziału w ,,Letnich Zajęciach Adaptacyjnych’’ od 2 lipca 2012 r. do 31 lipca 2011 r. *
c) Do kontynuacji zajęć w Punktu Przedszkolnego ,,ANULKA’’ w roku szkolnym
2012/2013* do korzystania z ………….. godzin pobytu w Punkcie Przedszkolnym
,,ANULKA’’.
2. nie zakwalifikowała dziecka …………………………………………………………………
z powodu ………………………………………………………………………………………..
Dziecko uzyskało …………………. punktów.
Podpis Przewodniczącego Komisji:
Leoncin, dnia ………………..…..
Podpisy członków Komisji: