Wzór wypełnienia deklaracja o wysokości dochodów

WZÓR
...........Piotrków Tryb..............
……....28.01.2010 r.......
(miejscowość)
(data)
..............JAN KOWALSKI.............................
(imię i nazwisko składającego deklarację)
...........ul. WYSOKA 14 M 16.........................
........97-300 PIOTRKÓW TRYB....................
(dokładny adres)
Deklaracja o wysokości dochodów
za okres.................................................X, XI, XII 2009 r..............................................................
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złoŜenia wniosku)
Oświadczam, Ŝe moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1. Imię i nazwisko...................JAN KOWALSKI....................................................... wnioskodawca,
data urodzenia ....................16. 12. 1962 r. .....................................................................................
2. Imię i nazwisko .................MONIKA KOWALSKA................................... stopień pokrewieństwa
............WSPÓŁMAŁśONKA....................... data urodzenia .......................18. 05. 1963 r..............
3. Imię i nazwisko ................MATEUSZ KOWALSKI................................... stopień pokrewieństwa
............SYN....................................................data urodzenia ......................22. 07. 1987 r. ............
4. Imię i nazwisko ................KLAUDIA KOWALSKA.................................. stopień pokrewieństwa
............CÓRKA..............................................data urodzenia ......................05. 03. 1990 r..............
5. Imię i nazwisko ................PAWEŁ KOWALSKI........................................stopień pokrewieństwa
…........SYN....................................................data urodzenia………………17. 09. 1997 r...............
6. Imię i nazwisko ..............MARZENA KOWALSKA....................................stopień pokrewieństwa
…........CÓRKA..............................................data urodzenia………………12. 01. 2001 r...............
7……...................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
8……...................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
9….......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
10….....................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
WZÓR
Oświadczam, Ŝe w podanym wyŜej okresie dochody moje i wymienionych wyŜej kolejno członków
mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
Lp.1)
Miejsce pracy-nauki
1
2)
2
Źródła dochodu
3
Wysokość dochodu
w zł
4
5. 838, 62
1.
FMG „PIOMA”
ul. DMOWSKIEGO 38
97-300 PIOTRKÓW TRYB.
WYNAGRODZENIE
2.
BEZROBOTNA
BEZ PRAWA DO ZASIŁKU
BEZ
DOCHODU
3.
STUDENT POLITECHNIKI
ŁÓDZKIEJ
STYPENDIUM
600,00
4.
UCZEŃ III LO
ZASIŁEK
RODZINNY
NA TROJE DZIECI
738,00
5.
UCZEŃ GIMNZAJUM NR 3
6.
UCZEŃ SZK. PODST. NR 6
DODATEK
Z TYTUŁU
WIELODZIETNOŚCI
Razem dochody całego
gospodarstwa domowego:
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi
240,00
7. 416,62
412,03 zł , to jest miesięcznie
2.472,21 zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, Ŝe jest mi wiadomo, Ŝe dokumenty, na
których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez
okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
.....................................
.................... JAN KOWALSKI....................
(podpis przyjmującego)
(podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
1)
Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.
2)
Wymienić oddzielnie kaŜde źródło dochodu.