Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa

………………………………………………………
Imię i nazwisko składającego deklarację
……………………………...
miejscowość, data
……………………………………………………...
………………………………………………………
Dokładny adres
Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego
za okres: ………………………………………………………………………………
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….. wnioskodawca,
data urodzenia ………………………………………………………………………..,
2. Imię i nazwisko ……………………………………………. stopień pokrewieństwa
…………………………………….. data urodzenia …………………………………
3. Imię i nazwisko ……………………………………………. stopień pokrewieństwa
…………………………………….. data urodzenia …………………………………
4. Imię i nazwisko ……………………………………………. stopień pokrewieństwa
…………………………………….. data urodzenia …………………………………
5. Imię i nazwisko ……………………………………………. stopień pokrewieństwa
…………………………………….. data urodzenia …………………………………
6. Imię i nazwisko ……………………………………………. stopień pokrewieństwa
…………………………………….. data urodzenia …………………………………
7. ………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………….........
8. .…………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………….....
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej
kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
L.p.1
1
2
3
4
5
6
7
8
Miejsce pracy - nauki
Źródła dochodu2
Wysokość dochodu w zł
Razem dochody gospodarstwa domowego:
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ……………………… zł
………………………. zł
To jest miesięcznie
1. Za dochód z zastrzeżeniem ust. 3 uważa się wszelkie przychody
pomniejszone o koszty ich uzyskania (dochód brutto). W przypadku
dochodów, od których odliczane są koszty ryczałtowe ich uzyskania, dochód
się ustala się po odliczeniu tych kosztów.
2. Do dochodów zalicza się w szczególności dochody z tytułu:
a) pracy, działalności gospodarczej, umów zleceń lub o dzieło,
b) zasiłków pielęgnacyjnych, rodzinnych i wychowawczych,
c) świadczeń otrzymywanych z powodu odbywania przez członka
gospodarstwa domowego służby wojskowej lub zastępczej,
d) dodatków za rozłąkę,
e) świadczeń wypłaconych załogom pływającym,
f) świadczeń z pomocy społecznej,
g) prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalone z zastosowaniem hektarów
przeliczeniowych według zasad określonych w ustawie o podatku rolnym,
h) alimentów, stypendiów, emerytur i rent w tym rent zagranicznych,
i) dywidend i innych periodycznie uzyskiwanych dochodów, zwłaszcza
z najmu lub dzierżawy, praw autorskich lub wykonywania wolnych
zawodów,
j) oszacowane przez wnioskodawcę dochody z prowadzenia działalności
gospodarczej, nie niższe jednak niż zadeklarowane prze te osoby kwota
dochodu stanowiącego podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie
społeczne.
3. Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków
okresowych z pomocy społecznej oraz jednorazowych świadczeń pieniężnych
i świadczeń w naturze z pomocy społecznej.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadome, że
dokumenty, na podstawie których zadeklarowałem(am) dochody, jestem
zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a)
o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, potwierdzam
własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
………………………………………
(podpis przyjmującego)
…………………………………….
(podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
1
podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą,
2
wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.