MON-EKSPL-wige/2b dla osób ubiegających się o sprawdzenie

EKSPL-wige/2b
WNIOSEK NR ………………………………….….*)
O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ,
INSTALACJI I SIECI GAZOWYCH
na stanowisku: DOZORU / EKSPLOATACJI**)
w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym;**)
(WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM)
1. Imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ...............................................................................................................................................................
3. Numer ewidencyjny PESEL
4. Adres miejsca zamieszkania .........................................................................................................................................................
5. Wykształcenie .................................................................................................................................................................................
6. Przebieg pracy zawodowej ...........................................................................................................................................................
(nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Wykonywany zawód ......................................................................................................................................................................
8. Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień:***)
Grupa 3. Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące
i zużywające paliwa gazowe:****)
1. Urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu.
2. Urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki
gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie.
3. Urządzenia do magazynowania paliw gazowych.
4. Sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe).
5. Sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu).
6. Urządzenia i instalacje o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa.
7. Urządzenia i instalacje o ciśnieniu powyżej 5 kPa.
8. Przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW.
9. Turbiny gazowe.
10. Aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9.
9. Nazwa i adres pracodawcy …………………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................................................................................
10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych ……………………………………………………………………..
(rodzaj i zakres)
…………………………………………………………………………………………………………………………..
11. Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia**) ………………………
m.p.
..............................................................................................
(czytelny podpis osoby kierującej wniosek)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 1 dla celów przewidzianych
w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dn. 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby
zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia
2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3).
………………....………..……..…, dnia …………..…….…
(miejscowość)
………………………………………………...
(imię i nazwisko)
…………………………………….
(czytelny podpis)
*) wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz)
**) niepotrzebne skreślić
***) zakres egzaminu określa § 6 rozporządzenia Min. Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.)
****) niepotrzebne poniżej skreślić
MON-EKSPL-wige/2b
EKSPL-wige/3b
..................................................................
(pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej)
…............................................................ dnia …………..................
(miejsce egzaminu)
PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR ………………………………….….*)
1. Imię i nazwisko osoby egzaminowanej: .........................................................................................................................
2. Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej:
rodzaj, seria i numer
dokumentu tożsamości
3. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień:
Lp.
TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO
****)
Urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu.
Urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw
gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie
i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie.
3. Urządzenia do magazynowania paliw gazowych.
4. Sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty
redukcyjne, stacje gazowe).
5. Sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe,
tłocznie gazu).
6. Urządzenia i instalacje o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa.
7. Urządzenia i instalacje o ciśnieniu powyżej 5 kPa.
8. Przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW.
9. Turbiny gazowe.
10. Aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń
i instalacji wymienionych w pkt 1-9.
WYNIK
EGZAMINU
pozytywny/
negatywny
1.
2.
Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia,**)
wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru / eksploatacji, **)
w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, **)
dla wyżej wymienionych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji
zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie
szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn.
zm.) oraz załącznikiem nr 4 do zarządzenia Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki
energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3).
Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego
(imię i nazwisko, podpis)
................................................................................
Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego
(imię i nazwisko, podpis)
............................................................................................
.............................................................................................
...………………………………………………………….
*)
wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz)
**) niepotrzebne skreślić
****) niepotrzebne poniżej skreślić
MON-EKSPL-wige/3b