Oświadczenie rodzica / opiekuna prawnego - Area 51
Transkrypt
Oświadczenie rodzica / opiekuna prawnego - Area 51
Oświadczenie rodzica / opiekuna prawnego /wypełnić czytelnie drukowanymi literami/ DANE RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO DANE OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ / DZIECKA Imię: ....................................... ……………. Imię: ...................................... ……………. Nazwisko:................................. ……………. Nazwisko:................................. ………….. Nr i Seria dowodu osobistego: ..... …………… Telefon kontaktowy: .................. ………….. Zaznaczyć właściwe: □ rodzic / opiekun prawny będzie obecny podczas całego czasu trwania rozgrywek □ wyznaczam osobę odpowiedzialną za osobę niepełnoletnią w trakcie trwania zawodów Wiek*:………. lat /minimalny wiek: ukończony 14 rok życia/ W przypadku nieobecności osobistej rodzica / opiekuna prawnego podczas rozgrywek proszę wskazać osobę dorosłą, która będzie obecna podczas rozgrywek i będzie sprawowała opiekę nad osobą niepełnoletnią: Imię: ...................................... …………… Nazwisko: ................................ …………… DATA ROZGRYWEK: ....................…………. Niniejszym oświadczam, że wnikliwie zapoznałem(am) się z „REGULAMINEM UCZESTNICTWA dotyczącym imprez, rozgrywek oraz turniejów paintballowych organizowanych przez AREA 51 – Paintball Grodzisk" w brzmieniu z dnia 1 sierpnia 2010r. oraz że tekst ten jest dla mnie w pełni zrozumiały i nie budzi moich zastrzeżeń. Zobowiązuje się do szczegółowego zapoznania osoby niepełnoletniej z postanowieniami wyżej powołanego regulaminu. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy(a) następujących faktów: - uczestnictwo w grach paintballowych wiąże się z m.in.: z występowaniem potłuczeń, siniaków i otarć powstających, również w wyniku trafień kulkami żelatynowymi. - uczestnictwo w grach paintballowych jest obarczone ryzykiem zaistnienia nieszczęśliwych wypadków w szczególności w przypadku złamania REGULAMINU UCZESTNICTWA, grozi okaleczenie głowy. Oświadczam, że jestem rodzicem / opiekunem prawnym osoby niepełnoletniej wymienionej powyżej i wyrażam zgodę na udział ww. osoby niepełnoletniej w rozgrywkach paintballowych a co za tym idzie na ponoszenie takiego ryzyka przez wyżej wymienioną osobę niepełnoletnią. Jednocześnie oświadczam także, że w razie zaistnienia wypadku będącego następstwem złamania przez osobę niepełnoletnią REGULAMINU UCZESTNICTWA nie będę wnosić żadnych roszczeń odszkodowawczych, ani wnosić o zastosowanie jakichkolwiek konsekwencji prawnych wobec organizatora imprezy lub sprawcy wypadku. ………………………………………………………………………….. /miejsce i data/ ………………………………………………………………………….. /czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego/