część ||

Nazwa organu właściwego prowadzącego
postępowanie w sprawie świadczen rodzinnych:
Załącznik 16
iAorey
WNlosEK o USTALENIEPRAWA Do zAs|ŁKU PIELĘGNACYJNEGo
częśćl
1. Daneosobyubiegającejsię o usta|enieprawa do zasiłku pie|ęgnacyjnego
Nazwisko
Imię
N u m e rP E S E L . )
.śtJn
"v*'lnv
Miejscezamieszkania
Kod pocztowy
nłieiscowosc
-numerOomu
Ulica
.,
Numer
mieszkania
W przypadkugdy nie nadano numeruPESEL na|eŻypodac numerdokumentupotwierdzającego
tozsamośc.
Wnoszę o usta|enieprawado zasiłkupie|ęgnacyjnego
d|a--;:
z tytutu:
i;tHi""r*i.r."i
(zakreś|ic
i kwadrat)
odpowiedn
niepełnosprawności
ukonczenia75 rokuzycia
Dane osoby,ktorejwniosekdotyczy.."l:
D a t au r o d z e n i a. :. . . . .
. . . . .n. u m e rP E S E L . ) :. . . . . .
Miejscezamieszkania:
T e l e f o n :. . . . . . . . . . . . . . .
-) W przypadku
gdy nie nadanonumeruPEsEL należypodaćnumerdokumentu
potwierdzającego
tożsamość.
--)Jeże|iosobaubiegająca
jestobowiązana
się składawnioseko zasiłekpie|ęgnacyjny
pĘedstawić
d|aosobypełno|etniej'
tejosoby
upoważnienie
prawnym'
do złożenia
wnioskuw jej im.eniu'chybażejestopiekunem
-.-) Jeże|inie dotyczyto osobyubiegającej
się'
część
||
oświadczenie
służące
ustaIeniuuprawnietido zasiłkupie|ęgnacyjnego
oświadczam,
że:
- powyższedane są prawdziwe,
- zapoznałamlzapoznałem
się z warunkamiuprawniającymi
do zasiłkupie|ęgnacyjnego,
- osoba,ktÓrejwniosekdotyczy,nie przebywaw instytucjizapewniającej
całodobowe
utzymanie,tj.domupomocy
p|acÓWceopieku czo.Wychowawczej,
społecznej,
mtodzieżowym
ośrodku
Wychowawczym,
schroniskud|anie|etnich,
zakładziepoprawczym,areszcieś|edczym
zakładzie
, zakładzlekarnym,zakładzieopieku czo-|eczniczym,
pie|ęgnacyjno-opieku
czym,a takżeszko|ewojskowejIubinnejszko|e,jeie|i instytucjete zapewniaiąnieodpłatnie
pełneutzymanie,
- osoba,ktÓrejwniosekdotyczy,niejest uprawnionado dodatkupie|ęgnacyinego,
- cztonkowirodzinynie przysługuje
za granicąświadczenie
na pokryciewydatkÓWzwiązanychz pie|ęgnacją
osoby,
ktÓrejWniosekdotyczy'Iubprzepisyo koordynacji
systemÓWzabezpieczeniaspołecznego
Iubdwustronneumowyo
zabezpieczeniuspołecznym
stanowiąże przystugujące
za granicąświadczenie
na pokrycieWydatkÓwzwiązanychz
opiekąniewyłączaprawado takiegoświadczenia
na podstawieustawy.
W przypadkuzmian mającychwpływna prawo do zasiłkupie|ęgnacyjnego,w szczegÓ|nościzaistnienia
]'.c"nościwymienionych powyżej,osoba ubiegającasię jest zobowiązananiezwłoczniepowiadomićo tych
.,.}iach
podmiotrea|izujący
świadczenia
rodzinne.
;,..oinformowanieorganu właściłvego
prowadzącegopostępowaniew sprawie świadczeńrodzinnych o
' .!nach,o których mowa powyże|'możeskutkowaćpowstaniemniena|eżniepobranych świadczeń
:.'iilnych,
a w konsekwencji- koniecznością
ich zwrotu.
i;;i;iililJ ;;' ;ffi;];ó;l;j
' ii3sku dołączamnastępującedokumenty:
. ".']aciCzam,
żejestem ŚWiadomy/śWiadoma
odpowiedzialnościkarnej za złożeniefałszwego oŚWiadczenia'
miejscowość,
data)
(podpis osoby ubiegającejsię składającejoświadczenie)
POUCZENIE
llstawie ań. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r o świadczeniachrodzinnych(Dz' U' z 2006 |' Nr 139' pof' 992, z późn.fm.)' zwanej dalej
]..Ią ' zasjlek pielęgnacyjnyplzysłUguje:
. ł.elnosorawnemu dzieckuI
.'l)|]ieniep€ ł nosprawnejw wieku powyżej16 roku Źycia' jeże|i|egitymujesię orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
..j)ie, która ukończyła75 |at'
.'l|3(pie|ęgnacyjnyprzysługujetakżeosobie niepełnosprawnej
w wieku powyżej16 roku życia,|egitymującej
się oŹeczeniem o umiafkowanym
jeże|iniepełnosprawność
powstaław wieku do Ukończenia21 roku życia.
: ] !] niepełnosprawności'
.'' i-Ę.'ęgnacyjnyprzysługuje:
polskim,
- rv'narelom
,1.'oriemcom:
-'|l.r.irstosuje się przepisy o koordynacjisystemów zabezpieczenia społecznego,
..J.',llika
to 2 wiążącychRzeczpospo|itąPo|ską Umów dwustronnycho zabezpieczeniU społecznym'
, ,1|ącymna terytoriumRzeczypospo|itejPo|skiejna podstawiezezwo|eniana osiedlenie się' zezwo|eniana pobyt rezydenta
,]:1.We9o
Wspó|not Europejskich'zezwo|eniana zamieszkanie na czas oznaczony udzie|onegow fwiązku z oko|icznościąo której mowa
' . i l .l p k t l 3 u s t a w y z d n i a l 3 c z e M c a 2 0 0 3 r . o c u d z o z i e m c a c h ( D z . U . z 2 O 1 N
1 r 2 6 4 ,p o z .1 5 7 3o r a zz 2 0 1 2r . p o z .5 8 9 i 7 6 9 ) ,l u b w
jeże|izamieszkuiąz cz|onkamirodziń na terytorium
i .izyskaniem w RzeczypospolitejPo|skiejstatusu uchodŹcyIubochrony uzupełniającej'
.'śnoIitej
PoIskiej
. '' eszkują na terytoriumRzeczypospo|itejPolskiej przez okres' w którym otŻymu.iązasiłekpie|ęgnacyjny'chyba że pŻepisy o koordynacji
' ?.lbezpieczeniaspołecznegoIubdwustronneumowy międzynarodoweo zabezpieczeniu społecznymstanowiąinaczej (ań' 1 ust. 2 i 3
',]ę9nacy]nynie przysługuje:
i iZebywającejw ins!^ucjizapewniającejcałodoboweutrzymanie'tj' domu pomocy społecznej'p|acówce opiekuńczo.wychowawczej,
]..,,l|a nie|etnich.młodzieżowym
ośrodkuwychowawczym'zakładziepoprawczym,areszcie ś|edczym'zakładziekarnym' zakładzie
..'|eczńicfyrn' zakładziepie|ęgnacyjno.opiekuńczym.
a takżeszko|e wojskowej|ubinnej szko|e,jeże|iinstj^Ucjete zapewniająnieodpłatnie
. Jninante.
] ']i]iawnionejdo dodatku pie|ęgnacyjnegona podstawie pŻepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r' o € m eryturach i rentachz Funduszu
:.:eń społecznych(Dz' U ' z 2009 |' N. 153, poz' 1227' z póżn' zm.) oŻz na podstawie innych ustaw,
- :'łÓnkowi rodziny za granicą przysługujeświadczeniena pokryciewydatków związanych z pie|ęgnacjąosoby' na którą jest składanywniosek,
1' .|9przepisy o koordynacjisystemów zabezpieczenia społecznegoIubdwustronneumowy o zabezpiecfeniu społecznymstanowiąinaczej (ań'
,. '.3 ustawy).
.] ']liegająca się jest zobowiązana niezwłoczniepowiadomićpodmiotwypłacającyzasiłekpie|ęgnacyjnyo każdejzmianie mającejwptywna
r'r iasiłku pie|ęgnacyjnego,W tym równieżo przypadkuwyjazdu członkarodziny poza granicę Rzeczypospo|itejPo|skiej.Niepoinformowanie
.' !\,|aściwego
prowadzącegopostępowanieW sprawie świadczeńrodzinnychozmianach, o których mowa powyżej'możeskutkować
-.ź]niem
niena|eżniepobranychŚwiadczeń rodzinnych'a w konsekwencji- koniecznościąich zwrotu'
..]y usta|ania plawa do zasiłku pielęgnacyinego:
, .' /.,nioseko ustalenie prawa do zasiłkupie|ęgnacyjnegozostanie złożonyw okresie kzech miesięcy'|iczącod dnia wydania orzeczenia o
.
Iuborzeczenia o stopniu niepełnosprawnoŚci,prawo to usta|asię począwszy od miesiąca' w którym złożonowniosek o usta|enie
")il'Jsprawności
-.:ilosprawności
(ań' 24 ust' 2a ustawy)'W pŹypadku złożeniawniosku o usta|enieprawa do zasiłku
Iubstopnia niepełnosprawnośc.
po
Iuborzeczenia o stopniu niepełnosprawności'
".lł]acyjnego upływie3 miesięcy,licząc od dnia Wydaniaorzeczenia o niepełnosprawności
..,,
|b tego Świadczenia usta|asię' począwszy od miesiąca' w którym złożonowniosek ustalenie prawa do zasilku pie|ęgnacyjnego(ań' 24 ust. 2
.. iJo zasiłkupie|ęgnaryjnegoustala się na czas nieokreś|ony,
Iuborzeczenie o stopniu
chyba że orzeczenie o niepełnosprawności
::Ąlnosprawnoścj
zostałowydane na cfas okreś|ony'
W przypadku wydania ożeczenia o niepełnosprawności
|ubożeczenia o stopniu
'..']sprawnościna czas okreś|onyprawo do zasiłkupie|ęgnacyjnegousla|a się do ostatniegodnia miesiąca' w którym upływatermin ważności
]: enia (ań' 24 ust. 4 ustawy).
oświadczam,że zapoznałam/zapoznałem
się z powyższympouczeniem