(Załącznik 12)

|.lazwa L)fganU włeściwego prowadzącego postępowanie w
sDrawie świaciczerlrł'jzinnvcr|:
ArJres;
WN|osEK o USTALEN|E PRAWA Do zAslŁKU P|ELĘGNACYJNEGo
_c_ząśjl
1. Dane osoby ubiegającejsię o ustalenie prawa do zasiłkupielęgnacyjnego
lmię
Nazwisko
NumeTPESEL-)
I i
t I L I i
I t I
Stancywiiny
Dataurodzeniai i I Ll---l
dzien
miesiac
L-l---l- i I
rok
0bvwatelstwo
zamieszkania
Mieisce
(nieobowiąkowo)
Te|efon
MiejscowośÓ
Kodpocztowy
L__t i - L_ I i
Ulica
Nrdomu
i
Nrmieszkania
Wnoszę o usta|enieprawado zasiłkupie|ęgnacyjnego
d|a**):
ii'iiięi nafiliśii
z tytułu: (zakreś|ićodpowiedni kwadrat)
E
.l t
nieoełnosorawności
uko czenia 75 roku żVcia
Dane osoby,ktÓrą wniosekdotyczy---):
Obywatelstwo:
(nieobowiązkowo):'...'.''...'...'.
Te|efon
") W przypadku gdy nie nadano nUmeru PEsEL, należypodac nume| dokumentu potwierdzającegotożsamość'
"-) JeżeIi osoba ubiegająca się składa Wniosek o zasiłek pie|ęgnacyjny dIa osoby pełno|etniej,jest obowiązana przedstawić
upoważnienie tej osoby do złożeniaWniosku w jei imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym.
-.*) Jeże|i nie dotyczy to osoby ubiegającej się.
część
||
oświadczeniesłużąceusta|eniuuprawnie do zasiłkupie|ęgnacyjnego
oświadczam.że:
- powyższedane są prawdziwe,
_ zapozna]Emlzapoznałem
się f WarunkamiUprawnia]ącymi
do zasitkupielęgnacyjnego,
. osoba, ktÓrejwniosekdotyczy,nie przebywaW instytucjizapewniającejcałodoboweutcymanie, tj.domu pomocy społecznej,
placÓWceopiekU czo.Wychowawczej'młodzieżowym
ośrodkuwychowawczym,schroniskudla nie|etnich,zakładziepoprawczym'
areszcie ś|edczym,
zakładziekarnym.zakładzieopieku czo-|eczniczym'zakładziepie|ęgnacyjno-opieku
czym, a takżeszkole
pełneUtzymanie'
wojskowejIUbinnejsfko|e,,ieże|iinstytucjete zapewniająnieodpłatnie
- osoba, ktÓrejWniosekdotyczy,nie pobierazasiłkupielęgnacyjnegoW innejinsĄ^Ucji'
- osoba, ktorejWniosekdotyĆzy,nie jest uprawnionado dodatkupie|ęgnacyjnego'
_ członkowirodfiny nie przysłUguje
za granicąśWiadczenie
na pokrycieWydatkÓWzwiązanychz pie|ęgnacjąosoby, ktÓrejwniosek
dotyczy,lUb przepisyo koordynacjisystemÓWzabezpieczeniaspołecznego|ubdwustronneumowy o zabezpiecueniUspołecznym
stanowią Źe przysługujące
za granicąświadczenie
na pokryciewydatkÓWzwiązanychz opieką nje wyłączaprawa do takiego
świadczeniana podstawieustawy
Zał,nr
12
- przebywam/niepę ebywam*)poza granicamiRzeczypospo|itejPolskiej'.) w państwie'w którym mają zastosowanie przepisy o
knnr.lVn2.ii
ŚVślFmńw 72h.7nipczenia
soołeczne0o''.).
- ći.inii. ńó"i,ó.di';fió;ńiifiń.il.
2oo3r.o śWiadczeniach
rodfinnvch.
5iii"ió uisiaw,i
z onia28|istoDada
orzebwa/nie
państwie'
pzepisyo koorilynacii
pzebwa-).pbza
grahicami
systemów
Rzeczypospo|itej
Po|skiej.-Jw
W'ktÓrym
maiązastosowanie
zabeipieczenia społecznego*"-).
*) NieDotzebneskreś|iÓ.
--) Nie dotyczy WyjazduIub pobytutUrystyoznego,|ecfniczego IUbzvJiąZanegoz podjęcjemprzez dŻieckokształceniapoza granicami
RzeczypospolitejPolskiej.
***)Przepisy o koordynacjisystemów Zabezpieczeniaspołecznegomaja.zastosowanie a terenie;Austrii' Belgii, Danii, Finlandii,Francji,
Grecii,Hiszpanii'Ho|andii'Ir|andii,
LuksembUrga,
Niemiec.PońugaIii'Szwecji,Włoch'
Wie|kiejBrytanii'cypru, czech, Estonii,Litwy.
Łotwy' |Valty,Polski' Słowacji,słowenii'Węgier,Bułgarii,Rumunii.Norwegii,|slandii'Liechtensteinu'Szwajcarii oraz od 1 |ipca2013 r'
Chorwacji.
W przypadku zmian maiących wpływna prawo do zasiłkupie|ęgnacyjnego,w szczegó|nościzaistnienia
okoIicznościWymienionych powyżej,osoba ubiegającasię jest obowiązana niezwłoczniepowiadomić o
tych zmianach podmiot feaIizującyświadczeniarodzinne.
Niepoinformowanieorganu właściwegoprowadzącego postępowaniew sprawie świadczeńrodzinnych o
zmianach, o których mowa powyżei,możeskutkować powstani€ m nienaIeżniepobranych świadczeń
- koniecznościąich zwrotu Wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.
rodzinnych, a w konsek\ń/encji
(dai;,.boapiś.
iiśonV
rjniijg..jląćei
śiĘ
)
Do wniosku dołączamnastępującedokumenty:
,1 \
r,'.....,..
3)
Ośw.iadczam,że jestem świadomy/świadoma
odpowiedziaInościkarnej za złożeniefałszywego
oswtaoczenla.
iś;jśijbv
ubieg;i łcejśię ; kł;d;ie;-jośWi;
db;;jni i
i pijd.p
(miejscowośc,data)
Pouczenie
Na podstawieari. 16 ustawy z dnia 28 |istopada2003 r' o śWiadczeniach
rodzinnych(Dz. U. z 2015 r. poz. 1'|4,z pÓżn. zm'\,
zwanej da|ej .'ustawą',
zasiłek pie|ęgnacyjny przysługuje:
1) niepełnosprawnemU
dziecku:
2) osobie njepełnosprawnej
W WjekUpowyŹĄ .|6 roku i'ycia, 1eże|i
Iegitynlujesię ozeczeniem o Znacznymstopniu niepełnosprawności;
3) osobie'ktÓraukoć|czyła75
|aI'
zasiłek pielęgnacyjĘy ptz ysługuje takżeosobie niepełnosprawnej
W wieku'powy4ei16'rokużycia,|egltymującąsię o|zeczeniem o
powstaraw wreku00 uKonczenra
umrarKowanym
sropnrunrepernosprawnoscr,
21 toKUzycta.
leTel nrepetnosprawnosc
zasiłek pie|ęgnacyjny prŹysługuje:
1) obwatelom polskim,
,I
d
.]2^żia6^,,6
a) do ktorych stosuje się przepisy o koordynacjisystemow zabe.{pieczeniaspołecznego.
b) jeże|iWynikato Z wiąŻącychRzecfpospo|itąPo|ską umÓW dWustronnycho fabezpiecleniU społecznym.
c) przebywającymna terytoriumRzeczypospo|itejPoIskiejna podstawiezezwo|enia na pobyt stały'zezwo|eniana pobyt rezydenta
długoterminowego
Unii Europejskici' ZeZWo|eniana pohyt czasowy Udzie|onegow związku/ oko|icznościami,
o ktorych mowa
W e r t . 1 2 7 | u b a - r t ' 1 8 6 u s t ' i d k t 3 i j s t a w y z d n i a 1 ż g r i , l n a 2 0 1 Ś r o c u d z o ź e m c a c h ' ( D z . U . p o z ' 1 6 5 0 ,' zi ,p| Óuź
bn
*'zr
jeżeIizamieszkują z członkami
ZWiąZkuZ uzyskaniem W Rzeczypospo|itejPo|skiejstatusu uchodŹcyIub ochrony Uzupełniającej'
rodrin na teMorium RzeczypospolitejPolskjej,
d) posiadającymkartępobytuZ adnotacją'dostępdo rynkupracy',,z Wyłączeniem
obywate|ipa stw trzecich,ktÓzy uzyska|ifefwo|enie
na pracęna teMoriUm pa stwa członkowskiego
na okres niepŻekraczającysześciUmiesięcy'obwateli pa stw t|zecichp|zyjętychw
ce|UpodjęciastudiÓWoraz obywateIipa stw trzecich,ktorzymająpfawo do wykonywaniapracy na podstawieWizy
rodzinne. chyba
ieżelizamieszkują na terytoriUmRzeczypospo|itejPoIskiejprzez okres 'fasiłkowy,W ktorymotrzymująświadczenła
ze przep|syo XooroynaqIsvslemow zaDezpIeczen|aspołeczneqoluD dwustronneumowy m|ęd7ynarodoweo 7abezpleczenIu
spdeczhym stanowiąinźcz'ej(art' 1 ust. 2 i 3 ustawy)..
n
-L-
zasiłek pio|ęgnacyiny nio prfysługuje:
- osobie pŻebywającejWinstytucjizapewniającejcałodoboweutrzymanie,tj' domu pomocyspołecznej,p|acóWceopiekuńczoWychowawczej,schroniskud|a nie|etnich'młodzieżowym
ośrodkuWychowawczym'zakładfiepoprawczym,areszcie ś|edczym,
pielęgnacyjno-cpiekuńczyrn,
f3kładziekarnym'zakładzieopiekuńczo-leczniczyrn,
Za!.'ładfie
a takżeszko|eV/ojskowejlub innej
pełneutrzymanie,
szkoIe,jeżeliinstytucjete zapewniająnieodpłatnie
- osobie uprawnionejdo dodatkupie|ęgnacy]nego
na podstawieprzepisóWUstawyz dnia 17 grudnia'1998r' o emeryturachi rentach
z FUndUszUUbezpieczeńspołecznych(DZ' U' z 2015 r. poz' 748, f póZn. zm.)oraz na podstawieinnychustaw'
. jeże|iczłonkowirodzinyZa granicąprzysługuje
świadczenie
na pokrycieWydatkóWZWiąZanych
Z pielęgnacjąosoby' na którąjest
5kładanyWniosek.chyba że przeplsyo koordynacjisystemóWzabezpiecfe\ia spc|ecznegolub dwustronneumowy o zabezpieczeniu
społecfnymStanowiąinaczej(ań. 16 ust.5a ustawy)'
osoba ub.egaiąca się iest obowiązana niezwłoczniepow|adomiópodmiotWypłaca]ący
Zasiłekpielę3n3cyjnyo każdejZmianiemającej
WpłyW
na prawodo Zasiłkupie|ęgnacyjnego'
W tym róWnieżo ozypadku Wyjazduosoby Uprawnionej|ubczionka rodzinytel osoby poza
prowadząceqopostepowanieW sprawie śWiadczeńrodzinnych
granicęRzecuypospo|itej
Po|Skiej'Niepoinfomowanieorganuwłaściwego
por]ranychśr^'/iadczeń
o zmianach' o którychmowa powyŹej.możeskutkowacpowstanien']
rodzinnych.a W konsekw€ j ncji n|ena|eżnie
konjecznością
ich ZwrctuWrazz odsetkamiustawo\łymi
Za opóżnienie'
UWAGA:
Zasady ustalaniaprawa do zasiłkupielęgnacyjnego:
JeżeiiWnioseko ustalenieprawado Zasiłkupie|ęgnacyjnego
ZostanieZłożony
W okresietrzech miesięcy'Iiczącod dnia Wydaniaorzeczen|a
prawoto usta|asię począWszyod miesiąca,W którymZłożono
o niepeklosprawności
lub orzeczeniao stopniuniepełnosprawności,
Wniosek
(ań' 24 ust.2a ustawy).
o usta|enieniepełnosorawności
IUbstopnianiepełnosprawności
W przypadku złożeniawniosku o usta|enieprawa do zasiłkupie|ęgnacyinegopo upływie3 miesięcy,Iiczącod dnia Wydaniaorzeczenla
prawodo tego śWiadczenia
o niepełnosprawności
IuboEeczenia o stopniuniepełnosprawności.
usta|asię, począWszyod miesiąca'w którym
(ań. 24 Ust'2 ustawy)'
złożono
Wnioseko usta|enieprawado zasiłkupielęgnacyjnego
Prawo do zasiłkupie|ęgnacyjnego
IUboEeczenie o stopniu
usta|asię na czas nieokreś|ony,
chyba że orzeczenieo niepełnosprawności
niepełnosprawności
zostałowydane na czas okreś|ony'
W przypadkUwydaniaozeczenia o niepełnosprawności
lub oEeczenia o stopniu
prawodo zasiłkt]pie|ęgnacyjnego
niepełnosprawności
na czas okreś|ony
usta|asię do ostatniegodnia miesiąca,W ktÓrymupływatermin
Ważności
oEecfenia (ań, 24 ust.4 ustawy)'
oświadczam,ze zapoznatamlzapoznałem
się z powyższympouczeniem.
Wnioskuję o następującysposob realizacji przyznanychświadczen:
(zaznacz-yc wtaściwykwad rat)
I
przclc\\crnna rachirnckbankur,vy
I
kartą przcdpłacclllą
Nrk.n,a
lI t_]
!nn []lil! nlLl! !il!Ll uLl[ii_]nnllLl
czytelny podpis wnioskodawcy
-3-