kraniektomia dekompresyjna

Kraniektomia dekompresyjna
i kontrolowana hipotermia w udarze
niedokrwiennym mózgu
Kamil Chwojnicki
Terapia ostrej fazy udaru
niedokrwiennego mózgu



Tromboliza systemowa : skuteczna do 4,5
godz, także po 80rż i w lekkich udarach,
godz,
Tromboliza dotętnicza: skuteczna do 66 -8
godzin
Trombektomia (SOLITAIRE): 88-16 godzin
Obrzęk cytotoksyczny mózgu
– powikłanie niedokrwienia




u ok. 1010-20 % chorych z udarem jest powodem
istotnego zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego
(> 2020-25 mmHg
mmHg),
),
typowy u pacjentów z niedrożnością dużego pnia
tętniczego
szczyt obrzęku - zwykle ok. 33-5 doby udaru
monitorowanie ICP najczęściej nie jest konieczne
Złośliwy obrzęk mózgu




ok. 11-5% chorych z udarem niedokrwiennym
Niedrożność pnia MCA, ICA lub MCA+ACA
pojawia się zwykle w ciągu 24 godzin z objawami
wklinowania
80% śmiertelność
Złośliwy obrzęk mózgu – czynniki
ryzyka






rozległe zmiany hipodensyjne obejmujące >50%
obszaru unaczynienia tętnicy środkowej mózgu
(>83 cm3 w MRI DWI)
NIHSS>20 pkt
Młody wiek (<60 r. ż)
Ból głowy, nudności i wymioty
Wzrost WBC
Wzrost poziomu białka S100
Zawał „złośliwy” z zakresu unaczynienia MCA
Złośliwy zawał mózgu - postępowanie
Leczenie zachowawcze:
zachowawcze:
– Uniesienie głowy – 20
20-- 30 st ponad poziom
– Leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
– Leczenie osmotyczne (10% glycerol, 20% mannitol
mannitol,,
7,5% NaCl
NaCl,, furosemid
furosemid,, steroidy)
steroidy)
– Hiperwentylacja (tylko w warunkach monitorowania
ICP)
– Barbitura
Barbiturany
ny
– Obniżanie RR gdy>220/120 (I doba), stosowanie
leków nie podwyższających ICP (labetalol
(labetalol,, urapidyl
urapidyl))
Złośliwy zawał mózgu – postępowanie
Leczenie ratunkowe:

Kraniektomia dekompresyjna

Kontrolowana hipotermia
RCT – kraniektomia dekompresyjna

DECIMAL (decompressive craniectomy in
malignant MCA infarcts),

DESTINY (decompressive surgery for the
treatment of malignant infarction of the
MCA)

HAMLET (hemicraniectomy after MCA
infarction with life-threatening edema trial)
RCT – kraniektomia dekompresyjna
Kryteria metaanalizy (93 os)






18-60 r. ż
Zawał >2/3 terytorium MCA
Objawy wzrostu ICP (senność lub śpiączka)
GCS <14 PPM i <10 LPM
NIHSS >15 PPM i >20 LPM
Zabieg operacyjny do 48 h (12-48 h) – pacjent
przygotowany
Kryteria wykluczające:
Szerokie sztywne źrenice, Rankin>3 przed zachorowaniem,
0-12 godzin od podania rt-Pa
RS ≤4 NNT 2
RS ≤3 NNT 4
Lancet Neurol 2007; 6: 215–22
Wskazania do kraniektomii
Wiek 1818-60 lat
Kliniczne objawy udaru niedokrwiennego z rejonu unaczynienia tętnicy
środkowej mózgu z punktacją w skali NIHSS powyżej 15 punktów
Pacjent podsypiający lub w śpiączce
Radiologiczne objawy udaru mózgu: obejmującego co najmniej 50%
obszaru unaczynienia tętnicy środkowej mózgu
Do 48 godzin od wystapienia objawów






Przeciwwskazania:
Punktacja 3 lub więcej w mRS przed udarem
Obustronnie szerokie, areaktywne źrenice
Przeciwstronne niedokrwienie mózgu
Wtórne ukrwotocznienie udaru ze znacznym efektem masy z nim
związanym (PH2)
Ciężkie współistniejące schorzenia
Kraniektomia dekompresyjna
– rekomendacje (ESO, PTN)

Wskazana do 48 godzin od początku
objawów u pacjentów do 60 r.ż ze
złosliwym obrzękiem o podłożu okluzji
MCA (Klasa I, poziom A)
Hipotermia kontrolowana – podstawy
teoretyczne

Temperatura ciała w udarze mózgu rośnie 44-25%

Wzrost temperatury ciała pogarsza rokowanie

Zmniejszenie temperatury ciała o 1 st C zmniejsza
zużycie tlenu o 5 – 7%.
Hipotermia – podstawy teoretyczne
Hipotermia kontrolowana - metody

Farmakologiczne: paracetamol (6g/doba), metamizol 6
g/doba, ibuprofen 2,4 g/doba

Fizyczne:
chłodzenie powietrzem, lodem,
chłodzenie endowaskularne (infuzja 0,9% NaCl o temp
4 st C, 20ml/kg/h przez 1h, następnie utrzymywanie
hipotermii 3434-35 st przez 24 h poprzez dalszą powolną
podaż
a)
b)
Indukcja hipotermii – do 6 godzin od początku
zachorowania
Hipotermia kontrolowana - powikłania




Procesy zakrzepowe
Zaburzenia rytmu serca
Infekcje
Przywracanie do normotermii nasila obrzęk , ryzyko
transformacji krwotocznej ogniska udarowego
Hipotermia kontrolowana metaanalizy
Nagłe zatrzymanie krążenia

U pacjentów po skutecznej reanimacji z powodu
migotania komór hipotermia 3232-34 st C zmniejsza
śmiertelność (41% vs 55%; RR 0,74; CI 0,580,58-0,95).
The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.
Group. N Engl J Med 2002; 346:549346:549-556
Udar niedokrwienny mózgu
Udar niedokrwienny mózgu

Aktualnie brak pewnych dowodów na skuteczność
hipotermii kontrolowanej w terapii udaru
niedokrwiennego mózgu.
Den Hertog HM, van der Worp HB, Tseng MC, Dippel DWJ. Cooling therapy for acute stroke
stroke..
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD001247. DOI:
10.1002/14651858.CD001247.pub2.