Deklaracja zgody - Nordea Partner

Deklaracja zgody - Nordea Partner
numer umowy generalnej
początek okresu odpowiedzialności
wariant
pracownik
Typ produktu:
Ochronny
D D
M M
R R R R
współmałżonek
Komplet dokumentów dla Klienta:
Ogólne Warunki Ubezpieczenia
Płatność składki:
Regularne wpłaty
Wskazówki dotyczące wypełniania formularza.
Deklarację zgody należy wypełnić niebieskim lub czarnym długopisem, czytelnym pismem drukowanym.
*) pola, których wypełnienie jest dobrowolne
1
DANE UBEZPIECZONEGO
pierwsze imię
drugie imię
nazwisko
data urodzenia D D
M M
symbol dokumentu
tożsamości1)
R R R R
obywatelstwo
PESEL
data ważności
dokumentu tożsamości D D
seria i numer
M M
R R R R
Symbole dokumentów tożsamości: DO - dowód osobisty, PA - paszport, DT - dowód tymczasowy, KP - karta pobytu, OO - inny
1)
nr telefonu
płeć
nr kierunkowy kraju
K
M
kraj miejsca urodzenia
e-mail*
adres zameldowania
kod kraju
ulica
kod pocztowy
miejscowość
adres korespondencyjny*
*jeśli jest inny niż zameldowania
kod kraju
nr domu
M M
R R R R
nr lokalu
poczta
miejscowość
D D
nr lokalu
poczta
ulica
kod pocztowy
data zatrudnienia
przez Ubezpieczającego
2
nr domu
zawód wykonywany/stanowisko
DANE UPOSAŻONYCH*
UWAGA: % udziału musi sumować się do 100%.
Osoba Uposażona 1
imię
data urodzenia D D
nazwisko
M M
R R R R
PESEL
% udziału
Osoba Uposażona 2
imię
data urodzenia D D
nazwisko
M M
R R R R
PESEL
% udziału
Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
W kwietniu 2014 r. akcje Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. zostały nabyte przez PKO Bank Polski. Znak towarowy Nordea używany jest za zgodą Nordea Bank AB.
Al. Jana Pawła II 27, 00-867 Warszawa, tel.: + 48 22 541 01 00, fax: + 48 22 541 01 01,
e-mail: [email protected], www.nordeazycie.pl, infolinia: 801 231 500.
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS,
nr KRS 0000031094, NIP 521 04 19 914. Kapitał zakładowy: 192 529 463,11 zł w całości wpłacony.
UG/deklaracja_POLF/10-2013/B
Stwarzamy możliwości
STRONA 1/3
3
DANE UPOSAŻONYCH ZASTĘPCZYCH*
UWAGA: % udziału musi sumować się do 100%.
Osoba Uposażona Zastępcza 1
imię
nazwisko
data urodzenia D D
M M
R R R R
PESEL
% udziału
Osoba Uposażona Zastępcza 2
imię
nazwisko
data urodzenia D D
4
M M
R R R R
% udziału
PESEL
DANE PARTNERA UBEZPIECZONEGO
pierwsze imię
drugie imię
nazwisko
data urodzenia D D
5
M M
R R R R
PESEL
płeć
K
M
INFORMACJE MEDYCZNE I ZAWODOWE
1. Niniejszym oświadczam, że zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem, jestem w dobrym stanie zdrowia oraz do chwili obecnej i przez ostatnie 5 lat:
nie chorowałem (-łam) i nie choruję na żadne przewlekłe choroby (inne niż niegroźne schorzenia, takie jak przeziębienie/grypa, podrażnienia skóry, złamania kości,
dolegliwości ortopedyczne, okulistyczne, dentystyczne itp.) oraz nie mam żadnych fizycznych dolegliwości innych niż wyżej wymienione,
nie byłem(-łam) poddawany(-a) leczeniu innemu niż związane z wyżej wymienionymi dolegliwościami,
nie przyjmowałem(-łam) i nie przyjmuję przewlekle leków innych niż związane z wyżej wymienionymi dolegliwościami.
2. Oświadczam, że nie wykonuję żadnego niebezpiecznego zawodu zgodnie z listą niebezpiecznych zawodów wymienionych poniżej:
Artysta cyrkowy
Nawigator
Członek rządowego korpusu dyplomatycznego
Nurek zawodowy
Fotograf wojenny
Ochroniarz osobisty
Funkcjonariusz oddziału specjalnego wojska, policji, straży granicznej,
straży pożarnej
Ochroniarz uzbrojony w broń palną
Funkcjonariusz patrolu policji
Funkcjonariusz Służb Specjalnych
Funkcjonariusz wydziału kryminalnego policji
Górnik
Inżynier budowlany/Robotnik budowlany pracujący na wysokości
powyżej 5 metrów
Pilot (z wyjątkiem koncesjonowanych linii lotniczych)
Płetwonurek zawodowy
Pracownik na kutrze rybackim
Pracownik na platformie wiertniczej
Pracownik służb prowadzących wszelkiego rodzaju akcje ratownicze/
Strażak wykonujący specjalne obowiązki (np. nurkowanie)
Inżynier/Robotnik fizyczny pracujący z materiałami wybuchowymi
Pracownik w przemyśle chemicznym pracujący
z materiałami wybuchowymi
Kaskader
Pracownik w przemyśle zbrojeniowym
Korespondent wojenny
Robotnik fizyczny pracujący przy azbeście
Lotniarz zawodowy
Saper
Naukowiec pracujący w terenie
Strażak górniczy
3. W trakcie Okresu Odpowiedzialności stosuje się:
6 miesięczny Okres Karencji z tytułu zdarzeń objętych Zakresem Ubezpieczenia dotyczących Ubezpieczonego, Partnera Ubezpieczonego
i Dziecka Ubezpieczonego, które spowodowane były inna przyczyną niż Nieszczęśliwy Wypadek,
10 miesięczny Okres Karencji z tytułu urodzenia się Dziecka Ubezpieczonemu,
Okres Karencji stosuje się w stosunku do każdego Ubezpieczonego niezależnie od wcześniej posiadanych ubezpieczeń w Nordea bądź innym
Towarzystwie ubezpieczeniowym.
Miejscowość
Data D D
M M
R R R R
Czytelny podpis Ubezpieczonego
UG/deklaracja_POLF/10-2013/B
STRONA 2/3
6
OŚWIADCZENIA
Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Warszawie oświadcza, że:
jest administratorem danych osobowych wskazanych w niniejszym wniosku; przekazanie danych jest dobrowolne; służy Państwu prawo dostępu do wskazanych danych oraz prawo ich poprawiania oraz jako
administrator danych przetwarza dane osobowe w celu zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia oraz w celu przedstawienia informacji marketingowej dotyczącej usług i produktów administratora danych.
Jednocześnie informujemy, że przysługuje Państwu prawo do pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych oraz do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, w przypadkach
wskazanych w ustawie o ochronie danych osobowych.
Dane osobowe obejmujące: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres, płeć, ankietę o stanie zdrowia, wyniki badań medycznych oraz wszelką dokumentację medyczną mają prawo zostać udostępnione towarzystwu
reasekuracji w celu reasekuracji ryzyk wynikających z przystąpienia do umowy ubezpieczenia. Przysługuje Państwu prawo dostępu do swoich danych oraz prawo ich poprawiania.
UWAGA: Prosimy obligatoryjnie wypełnić punkty oświadczenia a, b, c, d, e, f, g.
Oświadczam, że:
apodane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą; jestem świadomy(-a), że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
z siedzibą w Warszawie (zwana dalej Nordea) nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych w przepisach kodeksu cywilnego,
Ubezpieczony
TAK
NIE
bdobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Nordea moich danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji w celach marketingowych, po rozwiązaniu lub wygaśnięciu umowy ubezpieczenia lub
w przypadku jej niezawarcia,
Ubezpieczony
TAK
NIE
cdobrowolnie wyrażam zgodę na udostępnianie przez Nordea moich danych osobowych obejmujących pierwsze imię, drugie imię, nazwisko, datę urodzenia, nr PESEL, adres zamieszkania, adres do korespondencji,
numer telefonu, adres e-mail podmiotom należącym do Grupy Nordea w Polsce, do których należą Nordea Bank Polska S.A. z siedzibą w Gdyni (81-303), ul. Kielecka 2, Nordea Usługi Finansowe Sp. z o.o.
z siedzibą w Warszawie (00-867), Al. Jana Pawła II 27, Nordea Finance Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-854), Al. Jana Pawła II 25, Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. z siedzibą
w Warszawie (00-867), Al. Jana Pawła II 27 oraz Nordea Investment Management AB Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie (00-854), Al. Jana Pawła II 19, z zastrzeżeniem, iż moje dane osobowe będą
wykorzystywane w celu przedstawienia przez w/w podmioty informacji marketingowej dotyczącej usług i produktów przez nie oferowanych,
Ubezpieczony
TAK
NIE
Ubezpieczony
TAK
NIE
ddobrowolnie wyrażam zgodę na przesyłanie przez Nordea informacji handlowej kierowanej do mnie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
epodany w deklaracji adres e-mail lub numer faksu jest przeze mnie używany oraz przyjmuję do wiadomości, że wszelka korespondencja może być doręczana przez Nordea drogą elektroniczną na warunkach
przewidzianych powszechnie obowiązującymi przepisami prawa oraz zobowiązuję się do natychmiastowego poinformowania Nordea w przypadku zmiany używanego przeze mnie adresu e-mail lub numeru faksu,
Ubezpieczony
TAK
NIE
fpodany w deklaracji numer telefonu jest przeze mnie używany oraz przyjmuję do wiadomości, że będzie on wykorzystywany przez Nordea do kontaktowania się ze mną na warunkach przewidzianych powszechnie
obowiązującymi przepisami prawa oraz zobowiązuję się do natychmiastowego poinformowania Nordea w przypadku zmiany używanego przeze mnie numeru telefonu,
Ubezpieczony
TAK
NIE
gotrzymałem(-am), zapoznałem(-am) się i akceptuję treść Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Opcją Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego „Nordea Partner” (zwanych dalej OWU)
z dnia
D D
M M
R R R R
. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy grupowego ubezpieczenia zawartej na podstawie OWU,
hznane mi są i akceptuję warunki ubezpieczenia w szczególności zakres Ubezpieczenia, stosowane karencje dla grup osób przystępujących do umowy ubezpieczenia niezależnie od wcześniej posiadanych
ubezpieczeń, wysokości Sumy Ubezpieczenia i Świadczeń, zawarte w Umowie Ubezpieczenia,
iprzyjmuję do wiadomości i podpisem na niniejszym wniosku zaświadczam jednocześnie, że wyrażam zgodę na to, by w przypadku skierowania mnie na badania lekarskie Lekarz Zaufania zwolniony był z obowiązku
zachowania tajemnicy lekarskiej wobec Nordea oraz upoważniam instytucje medyczne, lekarzy oraz inne osoby, które posiadają wiedzę o moim stanie zdrowia do udzielenia Nordea wszelkich niezbędnych informacji
w tej sprawie. Uzyskane w ten sposób dane będą wykorzystywane przez Nordea wyłącznie w celu ustalenia wysokości i prawa do świadczenia, a także w celu ustalenia przyczyny śmierci Ubezpieczonego w przypadku
roszczeń z tytułu zgonu. Jednocześnie wyrażam zgodę na zasięganie informacji na temat mojego stanu zdrowia w każdym innym towarzystwie ubezpieczeniowym, któremu udzielałem(-am) takich informacji oraz
upoważniam do udzielania innym towarzystwom ubezpieczeniowym takich informacji. Uzyskane w ten sposób dane oraz udostępniane dane będą zawierały wyłącznie informacje potrzebne w celu ustalenia prawa do
świadczenia z tytułu zawartej Umowy Ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także w celu ustalenia przyczyny śmierci Ubezpieczonego w przypadku roszczenia o świadczenie z tytułu zgonu.
Miejscowość
Data D D
M M
R R R R
Czytelny podpis Ubezpieczonego
7
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA DEKLARACJI
UWAGA: Wypełnia osoba przyjmująca deklarację
imię
nazwisko
Miejscowość
Data D D
M M
R R R R
Podpis i pieczątka firmowa Ubezpieczającego
UG/deklaracja_POLF/10-2013/B
STRONA 3/3
OŚWIADCZENIE
Polfinance Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu oświadcza, że jest administratorem danych osobowych wskazanych w niniejszym
wniosku. Przekazanie danych jest dobrowolne. Spółka przetwarza dane osobowe w celu zawarcia i wykonania umowy oraz w celu
przedstawienia informacji marketingowej dotyczącej usług i produktów administratora danych. Jednocześnie przysługuje Państwu
prawo dostępu do wskazanych danych oraz prawo ich poprawiania, jak i prawo do pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania
danych oraz do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, w przypadkach wskazanych w ustawie o ochronie
danych osobowych.
Oświadczam, że:
1. Otrzymałem(-am) i zapoznałem(-am) się oraz akceptuję treść Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na
Życie NORDEA PARTNER zwanych dalej OWU) z dnia ………………………………………………… roku. Wyrażam zgodę na
objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy grupowego ubezpieczenia zawartej na podstawie OWU.
Ubezpieczony: TAK / NIE
2.
Podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą. Jestem świadomy(-a), że w razie zatajenia
prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji Polfinance Sp. z o.o. wraz ze spółkami zależnymi oraz
Ubezpieczyciel nie ponoszą odpowiedzialności na warunkach przewidzianych w przepisach kodeksu cywilnego.
Jednocześnie zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Polfinance Sp. z o.o. o każdej zmianie
podanych przeze mnie danych, w szczególności o zmianie danych kontaktowych.
Ubezpieczony: TAK / NIE
3.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Polfinance Sp. z o.o. oraz spółki zależne moich danych osobowych
zawartych w niniejszej Deklaracji w celach marketingowych, po rozwiązaniu lub wygaśnięciu umowy
ubezpieczenia lub w przypadku jej nie zawarcia.
Ubezpieczony: TAK / NIE
4.
Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych do Spółek Grupy Polfinance w celu przedstawiania
przez te podmioty informacji marketingowej dotyczącej usług i produktów przez nie oferowanych. Zostałem(-am)
poinformowany(-a) o prawie wglądu do moich danych oraz prawie do ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu
wobec ich przetwarzania we wskazanym celu i wyrażam zgodę na przesyłanie mi przez spółki Grupy Polfinance
informacji handlowych i korespondencji drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres e-mail lub numer
telefonu, z których to środków.
Ubezpieczony: TAK / NIE
5.
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(-am) się oraz akceptuję Instrukcje wewnętrzne Grupy Polfinance w
zakresie terminów opłacania składek, rozwiązania umowy, zwrotu składek oraz innych spraw związanych z
zawartym przeze mnie ubezpieczeniem na życie.
Ubezpieczony: TAK / NIE
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przesyłanie mi przez spółki Grupy Polfinance wszelkich informacji handlowych
i korespondencji drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres e-mail lub numer telefonu dotyczących moich
produktów finansowo-ubezpieczeniowych zawartych za pośrednictwem Spółek Grupy Polfinance.
Nazwisko i Imię: ……………………………………………………………………………………………………….
Pesel ………………………………………………
e-mail: ……………………………………………………………………………………………..
Telefon:……………………………………………………………………………………..
Data:…………………………………………
CZYTELNY Podpis KLIENTA: ………………………………………………………………………………