zgłoszenie zmian w umowie klienta

Grupa Kapitałowa ESV
ul. Polna 12, 55-011 Siechnice
tel. 71 311 39 11, 71 311 39 13
[email protected]; www.esv.pl
ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH ZAWARTYCH W UMOWIE
Nazwisko i imię/ Nazwa firmy
Adres zamieszkania/siedziba
firmy
Adres punktu poboru energii
elektrycznej
Numer płatnika
Numer odbiorcy
Klient spółki
ESV …… Sp z o.o.
Oświadczam, że zmianie uległy następujące dane zawarte w umowie:
Zmiana imienia i/lub nazwiska lub nazwy przedsiębiorstwa:
Zmiana adresu zamieszkania/siedziby:
Zmiana adresu korespondencyjnego:
Zmiana administracyjna adresu punktu poboru energii elektrycznej:
Zmiana danych kontaktowych (numer telefonu, adres e-mail):
_____________________
Data i podpis Klienta
*niepotrzebne skreślić