wniosek o warunki przyłączenia na napięcie do 1kv esvsa

ESV S.A.
ul. Polna 12, 55-011 Siechnice
tel. 71 311 39 11, 71 311 39 13
[email protected]; www.esv.pl
............................. ......... .............. ..............
Miejscowość
dzień
miesiąc
rok
WNIOSEK
o określenie warunków przyłączenia do sieci elektroenergetycznej
o napięciu nie wyższym niż 1kV
Wnioskodawca – Podmiot Przyłączany :
Pełnomocnik :
................................................................
.....................................................................
Nazwisko i imię lub nazwa Wnioskodawcy
Nazwisko i imię lub nazwa Pełnomocnika
................................................................
.....................................................................
Ulica
....... - ..............
Ulica
...................................
Kod pocztowy
...... - ................
Miejscowość
Kod pocztowy
......................................
Miejscowość
.....................
......................
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
..............................................
...............................................
e-mail
e-mail
..............................................
................................................
NIP
NIP
Adres korespondencyjny: (postawić znak X)
Wnioskodawcy
Pełnomocnika
Inny : ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
1. Dane opisujące obiekt:
....................................................................................................................................................................................................................
Nazwa lub rodzaj przyłączanego obiektu (np. mieszkanie w budynku jednorodzinnym, budynek jednorodzinny w zabudowie wolnostojącej /szeregowej/bliźniaczej/
grupowej,.
....................................................................................................................................................................................................................
gospodarstwo rolne, działka letniskowa, działka rekreacyjna, ogródek działkowy, obiekt handlowy lub usługowy, zakład produkcyjny, obiekt
użyteczności publicznej, itd.)
....................................................................................................................................................................................................................
adres i miejsce przyłączanego obiektu (miejscowość, ulica, nr domu, nr geodezyjny działki / działek
2. Wniosek dotyczy: (postawić znak X)
obiektu projektowanego
obiektu istniejącego
placu budowy
3.Opis istniejącego zasilania obiektu: (postawić znak X)
Brak przyłącza
(obiekt bez zasilania)
przyłączony do sieci będącej własnością
podmiotu z grupy kapitałowej ESV SA
przyłączony do innej
sieci / instalacji
Numer ewidencji odbiorcy lub
Nr faktury za energię elektryczną.
4. Parametry przyłączanego obiektu:
1.
2.
3.
Zasilanie
podstawowe
Zasilanie
rezerwowe
Roczne zużycie energii elektrycznej( kWh)
Termin rozpoczęcia dostarczania energii lub jej poboru
Moc przyłączeniowa (kW)
Stan istniejący
................................................
Plac budowy
Docelowo
5. Zainstalowane lub przewidywane do zainstalowania zastępcze źródła nie współpracujące z siecią energetyki zawodowej:
(postawić znak X)
nie
tak prosimy w dodatkowym załączniku do niniejszego wniosku określić moc i
przeznaczenie zastępczych źródeł zasilania nie współpracujących z siecią energetyki
zawodowej .
6. Zainstalowane lub przewidywane do zainstalowania urządzenia wprowadzające zakłócenia do sieci:
(postawić znak X)
nie
tak prosimy w dodatkowym załączniku do niniejszego wniosku podać informacje techniczne,
dotyczące wprowadzanych zakłóceń przez urządzenia Wnioskodawcy oraz charakterystykę
obciążeń, niezbędne do określenia warunków przyłączenia
7. Wymagania dotyczące standardowych parametrów technicznych energii elektrycznej lub parametrów dostarczania:
(postawić znak X)
standardowe**
odmienne o standardowych - prosimy w dodatkowym załączniku do niniejszego wniosku
określić wymagania odmienne od standardowych
8. Wnioskodawca zobowiązuje się do: zapewnienia dokumentacji technicznej i prawnej przyłączenia (postawić znak X)
nie
tak
zobowiązanie jest wiążące z chwilą zawarcia stosownej umowy o przyłączenie. Z tego tytułu,
zgodnie z obowiązującą Taryfą, opłata za przyłączenie zostanie obniżona o 10%.
9. Dodatkowe wymagania wynikające z potrzeb Wnioskodawcy:
(m.in. parametry techniczne układów pomiarowo-rozliczeniowych energii elektrycznej)
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
10.Oświadczam, że:
•
dane przedstawione w niniejszym wniosku odpowiadają stanowi faktycznemu,
•
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą, z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883, tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz 926, z późn. zm.), przez ESV
S.A. w celu określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci oraz realizacji przyłączenia do
sieci elektroenergetycznej. Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, że mam prawo żądania informacji o zakresie
przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania
danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe,
•
wyrażam zgodę na przesyłanie dokumentów zawierających moje dane osobowe drogą pocztową. ESV S.A. nie ponosi
odpowiedzialności za utracone w tym przypadku dane.
.....................................................................
Czytelny podpis Wnioskodawcy lub Pełnomocnika
Tabela wartości zabezpieczeń przedlicznikowych.
Zasilanie jednofazowe
Prąd znamionowy
zabezpieczenia
przedlicznikowego
6A
10A
16A
20A
25A
32A
35A
Maksymalna
wielkość mocy
przyłączeniowej
1,3KW
2, 1KW
3, 4KW
4,3KW
5,3KW
6,8KW
7,5KW
Zasilanie trójfazowe
Prąd znamionowy
zabezpieczenia
przedlicznikowego
6A
10A
16A
20A
25A
32A
35A
Maksymalna
wielkość mocy
przyłączeniowej
3,9KW
6,4KW
10,3KW
12,9KW
16,1KW
20,6KW
22,5KW
Prąd znamionowy
zabezpieczenia
przedlicznikowego
40A
50A
63A
80A
100A
Maksymalna
wielkość mocy
przyłączeniowej
25,8KW
32,2KW
40,0KW
51,5KW
64,4KW
** Standardowe parametry techniczne energii elektrycznej oraz parametry jej dostarczania określone w ustawie Prawo energetyczne z dnia 10
kwietnia 1997 roku z późniejszymi zmianami oraz przepisami wykonawczymi .
Do wniosku należy dołączyć :
1. Dokument potwierdzający tytuł prawny Wnioskodawcy do korzystania z obiektu, w którym używane będą przyłączane urządzenia, instalacje lub
sieci, a w przypadku nieposiadania tego dokumentu, w dniu składania wniosku, oświadczenie o jego złożeniu przed podpisaniem umowy o
przyłączenie, pod rygorem odmowy zawarcia tej umowy. Pod pojęciem tytułu prawnego należy rozumieć np.: własność, współwłasność, najem,
dzierżawa, użyczenie, użytkowanie wieczyste, własnościowe prawo do lokalu, spółdzielcze prawo do lokalu.
2. Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny, określający usytuowanie obiektu, w którym będą używane przyłączane urządzenia, instalacje lub sieci,
względem istniejącej sieci oraz sąsiednich obiektów. W przypadku obiektów nowopowstających należy do wniosku dołączyć mapę do celów
opiniodawczych w skali 1:500 lub 1:1000.
3. Kopia dokumentu wykazującego uprawnienie Pełnomocnika do występowania w imieniu Wnioskodawcy.
4. Wypis z krajowego rejestru sadowego (dla podmiotów gospodarczych).
5. Zaświadczenie z ewidencji działalności gospodarczej (dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą).
6. Bilans mocy dla budynków wielolokalowych.
Uwaga:
1. Wniosek wypełniać czytelnie, pismem drukowanym. Wniosek nieprawidłowo, nieczytelnie wypełniony lub / i wniosek niekompletny (brak
wymaganych załączników) będzie zwracany Wnioskodawcy celem uzupełnienia bez rozpatrzenia.