Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia

…………………………………
Pieczęć firmowa Pracodawcy
Łódź, dnia ………………………………
Powiatowy Urząd Pracy
w Łodzi
Wydział Monitorowania
Pomocy Publicznej
WNIOSEK
o wypłatę dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnianie
skierowanego bezrobotnego powyżej 50 roku życia
za miesiąc ............................
na zasadach określonych w art. 60d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016r., poz. 645 z późn. zm.), ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016r. poz. 1808),
rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107
i 108 TFUE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.), rozporządzenia Komisji (UE)
nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE o funkcjonowaniu
pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. U. UE L 352/9 z dnia 24.12.2013r.), oraz rozporządzenie
Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE
w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa (Dz. U. UE L 193/6
z dnia 25.07.2007r.)
Wniosek dotyczy umowy nr UmDofWynagr/….…….…............. zawartej w dniu.........……....…...
Prosimy o wypłatę dofinansowania wynagrodzenia w wysokości ………………..…….zł
słownie:
…………………………………………………………………………………………………..
Środki finansowe prosimy przekazać na nasze konto bankowe:
Nr………………………………………………………………………………………………..
……………………………………
Pracodawca
(podpis i pieczątka)
Załączniki:
–
–
–
–
rozliczenie finansowe
kserokopia listy płac z potwierdzeniem otrzymania wynagrodzenia (data + podpis pracownika na liście płac
lub potwierdzenie przelewu)
potwierdzenie opłacenia podatku dochodowego od osób fizycznych
kserokopia umowy o pracę i skierowania (do pierwszego wniosku)
Kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem.
Lista płac podpisana i ostemplowana przez Pracodawcę.
Powyższe dokumenty składane w załączeniu do wniosku powinny odnosić się wyłącznie
do osoby lub osób zatrudnionych w ramach niniejszej umowy.