Wójt Gminy Wejherowo Os.Przyjaźni 6 84

1) Dane wnioskodawcy:
………………………………………………………..
Miejscowość i data:…………………………………
(imię i nazwisko/nazwa)
………………………………………………………..
(imię i nazwisko/nazwa)
………………………………………………………..
(adres/siedziba)
………………………………………………………..
(adres/siedziba)
………………………………………………………..
(NIP)
Wójt Gminy Wejherowo
Os.Przyjaźni 6
84-200 Wejherowo
Wniosek
o
udzielenie
zezwolenia:
na
opróżnianie
zbiorników
bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych, ochrony przed
bezdomnymi zwierzętami, prowadzenia schronisk dla bezdomnych
zwierząt, a także grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części1
2) określenie przedmiotu i obszaru działalności:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3)
określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na
prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1
Właściwe podkreślić
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4)
informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy
świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5)
proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po
zakończeniu działalności:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6)
określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej
prowadzenia: ………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7) Informacje dodatkowe:
Przedsiębiorca powinien spełniać wymagania wprowadzone Uchwałą Rady Gminy Wejherowo Nr
XIV/149/2015 z dnia 25 listopada 2015 r. w sprawie wymagań, jakie powinien spełniać
przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie
opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych (Dz. Urz. Woj.
Pomorskiego z 2015 r., poz. 4423), tj.:
1) Udokumentować prawo dysponowania bazą, na terenie której będą garażowane środki
transportu przewidziane do świadczenia usług objętych zezwoleniem. Baza powinna
spełniać wymagania wynikające z przepisów szczegółowych, w tym z prawa budowlanego,
ochrony środowiska, przepisów bhp i ppoż oraz gwarantować zabezpieczenie przed
dostępem osób niepowołanych.
2) Wykazać prawo do dysponowania pojazdami asenizacyjnymi odpowiednimi do zakresu
prowadzonej działalności i spełniającymi wymagania określone w przepisach
szczególnych. Przedsiębiorca posiadający jeden pojazd powinien ponadto zapewnić
możliwość skorzystania w razie jego awarii z zastępczego pojazdu.
3) Oznakować samochody do transportu nieczystości ciekłych w sposób umożliwiający
identyfikację przedsiębiorcy, poprzez umieszczenie nazwy przedsiębiorcy, adresu siedziby
oraz numeru telefonu.
4) Udokumentować gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację lub stacje zlewne.
5) Działalność oraz zabiegi sanitarne i porządkowe związane ze świadczonymi usługami
należy wykonywać z zachowaniem najwyższych jakościowo osiągnięć techniki, w
szczególności bez zagrożenia dla zdrowia ludzkiego oraz bez stosowania procesów lub
metod, które mogą być szkodliwe dla środowiska.
Zgodnie z zasadami Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r.
Kodeks postępowania
administracyjnego (tekst jedn. Dz.U. z 2013 poz.267), organ wydając decyzję zobowiązany
jest podejmować wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego,
czyli powinien w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy.
Natomiast zgodnie z art. 8a ust. 1 Ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i
porządku w gminach (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r., poz. 391, ze zm.) przed podjęciem decyzji
w sprawie wydania zezwolenia, wójt może wezwać przedsiębiorcę do uzupełnienia, w
wyznaczonym terminie, brakującej dokumentacji poświadczającej, że przedsiębiorca spełnia
warunki określone przepisami prawa, wymagane do wykonywania działalności objętej
zezwoleniem oraz dokonać kontrolnego sprawdzenia faktów podanych we wniosku o
udzielenie zezwolenia w celu stwierdzenia, czy przedsiębiorca spełnia warunki wykonywania
działalności objętej zezwoleniem. Dlatego też, wskazane jest dostarczenie :
 fotografii pojazdów, wykonanych z czterech stron każdego z pojazdów,
 fotografii wyposażenia, o którym mowa w Rozporządzeniu z dnia 12 listopada
2002 r. wraz ze szczegółowym opisem i możliwością identyfikacji pojazdu, do
którego należy wyposażenie,
 oświadczenia do fotografii, że pojazdy spełniają wymagania określone
w Rozporządzeniu z dnia 12 listopada 2002 r.
 Do wniosku przedsiębiorca jest obowiązany dołączyć zaświadczenie albo oświadczenie o
braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne
lub społeczne. Oświadczenie, o którym mowa wyżej składa się pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest
obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
8) Spis załączników. Do wniosku załączam: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………
(podpis i pieczęć)