przykład opróżnianie szamb

Żnin, dnia 02.05.2012r.
P.P.U. Jan Iksiński
ul. Przykładowa 1
88-400 Żnin
............................................
(pieczęć przedsiębiorcy)
Urząd Miejski w Żninie
ul. 700-lecia 39
88-400 ŻNIN
WNIOSEK
W
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI
W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH
I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH
1.
Dane wnioskodawcy:
1.1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres zamieszkania lub siedziby
przedsiębiorcy:
ZÓ
Przedsiębiorstwo Produkcyjno – Usługowe Jan Iksiński,
ul. Przykładowa 1, 88-400 Żnin
NIP:
1.2.
562-XXX-XY-YY
Siedziba bazy technicznej ............................................................................
nazwa miejscowości i adres
Określenie przedmiotu działalności: .......................................................
R
2.
Opróżnianie zbiorników bezodpływowych (tzw. szamb) z nieczystości ciekłych
i przetransportowanie ich na obiekt stacji zlewnej
przy oczyszczalni ścieków w Jaroszewie 1b.
3.
Określenie obszaru wykonywanej działalności: ......................................
teren gminy Żnin
4.
Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje wnioskodawca
w celu zapewnienia prawidłowego wykonywania działalności objętej
wnioskiem:
2
4.1.
Tabor specjalistyczny:
Samochody
(podać typ
i markę)
MAN 27.283.BE
Rok
Ładowność
produkc
Przeznaczenie
(pojemność)
ji
do wywozu
ścieków
5000 litrów
1999
bytowych i
komunalnych
do wywozu
nieczystości
ciekłych
IVECO ML
180F28
6000 litrów
2002
Forma
władania
własność
wydzierżawiony
na podstawie
umowy z dnia
25.01.2012r.
W
ZÓ
4.2. Inne urządzenia techniczne i sprzęt specjalistyczny (np. do mycia
pojazdów oraz do ich dezynfekcji)
Urządzenie
(podać typ
i producenta)
Ilość
Funkcja
(przeznaczenia)
Rok
produkcji
Forma
władania
-
-
-
-
-
R
5.
Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do
stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej
wnioskiem:
regularne mycie i odkażanie pojazdów asenizacyjnych przeprowadzać będę na
terenie oczyszczalni ścieków, na której zlokalizowana jest stacja zlewna, w
oparciu o umowę z zarządzającym ww. obiektem.
3
6.
Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony
sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
Chemicznie dezynfekowane pojazdy zlokalizowane do czasu ich sprzedaży
na terenie bazy, do której posiadamy tytuł prawny
nie będą stanowić zagrożenia dla środowiska naturalnego
7.
Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz
zamierzonego czasu jej prowadzenia:
zamierzam rozpocząć działalność od 01.06.2012 r.
wnioskuję o uzyskanie zezwolenia na okres 6 lat, tj. do połowy roku 2018.
W
Załączone dokumenty:
8.
potwierdzenie pisemne dot. gotowości odbioru nieczystości ciekłych
przez stację zlewną.
-
przedłożenie dokumentu potwierdzającego posiadanie bazy technicznej
i tytułu prawnego do terenu.
-
oświadczenie, że specjalistyczne pojazdy, którymi będą wykonywane
usługi spełniają wymagania techniczne, określone w rozporządzeniu
Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002r. w sprawie wymagań dla
pojazdów asenizacyjnych (Dz. U. Nr 193, poz. 1617).
-
ZÓ
-
zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych i
zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.
R
Jan Iksiński
..............................................
Podpis wnioskodawcy