Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego WNIOSEK o zmianę nazwiska

................................................,
dnia ....................................
..................................................................................................................................
imię/imiona, nazwisko, nazwisko rodowe wnioskodawcy
.................................................................................................................................
dokładny adres w Szwecji, nr telefonu
................................................................................................................................
numer ewidencyjny PESEL
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w ...............................................................................
WNIOSEK
o zmianę nazwiska / nazwiska rodowego / imienia*
Proszę o zmianę:
•
imienia/nazwiska/nazwiska rodowego : z ……………………….…..………..……..…… na ………………………...…….....……
•
imienia/nazwiska/nazwiska rodowego : z ……………….……..………………….……… na ……………..…….……………………
•
imienia/nazwiska/nazwiska rodowego*: z ……………………….........………………… na ………………...…………….……..…
*
*
Wnoszę o rozciągnięcie zmiany nazwiska na małoletnie dzieci**:
•
…………………………….......................................... urodzona/y ………………………….……….……..……….………………..…..
imię i nazwisko
•
data, miejscowość
………………………………………………….……............... urodzona/y ……………………….…………………..……………………..…….
imię i nazwisko
data, miejscowość
Uzasadnienie:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Udzielam pełnomocnictwa do doręczeń w kraju*:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
imię i nazwisko pełnomocnika
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
adres
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. ………………………………………………………………………………………………….……………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że w tej samej sprawie nie złożyłem/łam wcześniej wniosku do innego kierownika urzędu stanu
cywilnego lub/i nie została wydana już decyzja odmowna.
.............................................................................
podpis wnioskodawcy
.............................................................................
podpis dziecka, które ukończyło 13 lat
* niepotrzebne skreślić
** wypełnić tylko w przypadku gdy zmiana nazwiska rozciąga się na małoletnie dzieci