Wniosek o zmianę imienia lub ( i ) nazwiska

Bierzwnik, dnia ……………………..
Wniosek o zmianę imienia lub ( i ) nazwiska
.......................................................................................................................................................
(imię /imiona/ nazwisko/ nazwisko rodowe/ wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego)
…………………………………………………………………………………………………...
(aktualny adres pobytu stałego lub ostatni adres zameldowania na pobyt stały)
…………………………………………………………………………………………………...
(adres do korespondencji, nr telefonu)
…………………………………………………………………………………………………...
(seria i nr dowodu osobistego, data wydania, organ lub paszportu)
PESEL
………………………………………
(stan cywilny)
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Bierzwniku
Zwracam się z prośbą o zmianę imienia ( imion) / nazwiska (nazwiska rodowego) * które
obecnie noszę ...............................................................................................................................
na imię ( imiona ) / nazwisko …………………………………………………………………..
Uzasadnienie wniosku
(ważne powody)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………
Data i miejsce urodzenia wnioskodawcy ……………………………………………………….
Data i miejsce ślubu wnioskodawcy ……………………………………………………………
** Zmiana nazwiska rozciąga się na małoletnie dzieci( imię i nazwisko dziecka)
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
*** Data i miejsce urodzenia małoletniego dziecka……………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
*** Nr PESEL małoletniego dziecka ………………………………………………………….
*** Adres zameldowania lub ostatni adres stałego zameldowania dziecka:……………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
( CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY )
Załączniki:
1. Odpis zupełny aktu urodzenia*
2. Odpis zupełny aktu małżeństwa ( z ewent. adnotacją o rozwodzie )*
3. Odpisy zupełne aktów urodzenia małoletnich dzieci*
4. Oświadczenie drugiego rodzica ( a także małoletniego dziecka jeżeli ukończyło 13 lat ) o
wyrażeniu zgody na zmianę imienia lub nazwiska małoletniego dziecka jeżeli:*
- zmiana imienia, nazwiska ma dotyczyć tylko dziecka
- zmiana nazwiska dziecka ma nastąpić w związku z rozciągnięciem zmiany nazwiska
jednego z rodziców.
5. dowód osobisty ( paszport ) – kserokopia
6. ewentualnie inne dokumenty, które mogą uzasadnić wniosek.
Opłata skarbowa 37 zł ( ustawa z dnia 16.11.2006r o opłacie skarbowej Dz. U. Nr 225
poz.1635 z 2006r.)
* Zaznaczyć właściwe
** tylko sytuacji, gdy zmiana nazwiska rozciąga się na małoletnie dzieci
*** tylko sytuacji, gdy zmiana imienia lub (i) nazwiska dot. małoletniego dziecka, albo gdy
zmiana nazwiska rozciąga się na małoletnie dzieci.