Wniosek o udzielenie ulgi w spłacie należności

Załącznik nr 1 A do Regulaminu umarzania, odraczania i
rozkładania na raty spłaty należności pieniężnych o
charakterze cywilnoprawnym pobieranych przez Zakład
Gospodarki Mieszkaniowej w Piekarach Śląskich
Piekary Śląskie, dnia ……………………………………..
Imię i nazwiska/Nazwa
……………………………………………..
Adres
……………………………………………..
Nr telefonu ……………………………….
Wniosek o udzielenie ulgi w spłacie należności
Zwracam się z prośbą o:
- umorzenie w całości/w części*) ………………… spłaty należności
(należy wpisać kwotę)
z tytułu ……………………………………………………………………………………….…
za okres…………………………………………………………………………………………
Uzasadnienie
1. Przyczyna powstałych zaległości
………………………………………………………….………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
*niepotrzebne skreślić
2. Sytuacja osobista i rodzinna Wnioskodawcy
a) Okoliczności osobiste uzasadniające udzielenie ulgi (należy podać wiek
Wnioskodawcy, stan zdrowia, zdarzenia losowe i inne okoliczności):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b) Iiczba osób pozostających na utrzymaniu Wnioskodawcy …………………..,
w tym ilość dzieci uczących się (należy podać wiek dziecka i rodzaj szkoły,
do której dziecko uczęszcza):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Sytuacja materialna Wnioskodawcy
a) wysokość miesięcznych dochodów netto własnych Wnioskodawcy (należy
właściwe uzupełnić): *)
- ze stosunku pracy …………………………………………………………………
- z działalności gospodarczej ………………………………………………………
- z gospodarstwa rolnego po powierzchni ……ha ………………........................
- z umów zlecenia/umów o dzieło…………………………………………………..
- renty inwalidzkiej, grupa; ……………………………………….........................
- z renty rodzinnej…………………………………………………………………….
- z zasiłku dla osób bezrobotnych………………………………………………….
- z zasiłku w ramach pomocy społecznej…………………………………………..
- z innych źródeł……………………………………………………………………….
b) wysokość miesięcznych dochodów netto osób pozostających z Wnioskodawcą
we wspólnym gospodarstwie domowym (należy właściwe uzupełnić): *)
- ze stosunku pracy …………………………………………………………………
- z działalności gospodarczej ………………………………………………………
- z gospodarstwa rolnego o powierzchni ……ha ………………........................
- z umów zlecenia/umów o dzieło…………………………………………………..
- renty inwalidzkiej, grupa;……………………………………..............................
- z renty rodzinnej…………………………………………………………………….
- z zasiłku dla osób bezrobotnych………………………………………………….
- z zasiłku w ramach pomocy społecznej…………………………………………..
- z innych źródeł………………………………………………………………………
c) posiadane prawa do nieruchomości (należy właściwe uzupełnić):
- własność domu jednorodzinnego o pow. ……………………….........................
- własność mieszkania……………………………………………………………….
- własność działki budowlanej o pow. ……………………………………………..
- prawo spółdzielcze własnościowe do mieszkania o pow.………………………
- prawo spółdzielcze lokatorskie do mieszkania o pow.…………………………..
- prawo najmu mieszkania komunalnego o pow.………………………………….
- prawo najmu mieszkania o pow. .…………………………………………………
- bezumowne korzystanie z lokalu mieszkalnego
- inne……………………………………………………………………………………
d) posiadane środki transportowe (należy właściwe uzupełnić):
- samochody ciężarowe…………………………………………………………………..
- samochody osobowe……………………………………………………………………
- przyczepy i inne………………………………………………………………………….
e) inne składniki majątku (np.: oszczędności, akcje, udziały w spółkach):
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
f) wysokość miesięcznych zobowiązań związanych z utrzymaniem:
- czynsz/odszkodowanie ………………………………………………………………..
- woda, gaz, energia elektryczna……………………………………............................
- inne………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
g) ważny interes dłużnika uzasadniający udzielenie ulgi:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
h) inne okoliczności uzasadniające udzielenie ulgi:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity – Dz. U. Nr 101 z
2002r. poz.926 z późn. Zm. ) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Zakład Gospodarki Mieszkaniowej w Piekarach
Śląskich danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego.
………………………………
Podpis Wnioskodawcy/Wnioskodawców
*)- za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na
ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń
społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów przychodu. Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot
zupełnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej oraz jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z
pomocy społecznej.
Niekompletne wnioski nie będą rozpatrywane.
Załącznik nr 2 do Regulaminu umarzania, odraczania i
rozkładania na raty spłaty należności pieniężnych o
charakterze cywilnoprawnym pobieranych przez Zakład
Gospodarki Mieszkaniowej w Piekarach Śląskich
Piekary Śląskie, dnia ……………………………………..
Imię i nazwisko/Nazwa
……………………………………………..
Pesel i NIP
……………………………………………..
Adres
……………………………………………..
……………………………………………..
Oświadczenie o uznaniu długu
Niniejszym uznaję w całości i bez zastrzeżeń moje zobowiązanie wobec
Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej w Piekarach Śląskich
z tytułu ………………………………………………………………………………….
w wysokości …………………………………………………………………………..
słownie: …………………………………………………………………………………
w tym:
- należność główną wynoszącą ……………………………………………………..
- odsetki za zwłokę w zapłacie należności głównej wynoszące …………………
………………………………
Podpis składającego oświadczenie