WNIOSEK O PRZYDZIAŁ/ZAMIANĘ MIESZKANIA

………………………………….
………………dn.…………201..r
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
…………………………………………
…………………………………………
(adres: nr domu, nr mieszkania)
Tel. …………………………………….
WNIOSEK O PRZYDZIAŁ/ZAMIANĘ MIESZKANIA
I. Proszę o przydzielenie / zamianę mieszkania
dla wymienionych niżej osób: *
L.p. Imię i nazwisko Rok
Stopień
urodzenia pokrewieństwa
do
wnioskodawcy
(żona, mąż syn
córka, itd.)
1
2
3
4
wnioskodawca
Data
zameldowania
w dotychczas
zajmowanym
mieszkaniu
Wysokość
miesięcznego
dochodu (miesięczne
wynagrodzenie
brutto z ostatnich
3 m-cy ,
emerytura, renta ,itp.)
5
Inne miesięczne dochody stałe osób w/w z ostatnich 3 miesięcy
wynoszą……………………………………………………………………….zł
Dochody razem:…………………… zł, z czego na jednego członka rodziny
przypada………………………zł
6
Prośbę swoją motywuję następująco:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie informuję:
1. Głównym najemcą , członkiem spółdzielni , właścicielem mieszkania * w którym
zamieszkuję
jest………………………………………………………………………………………
2. Zajmowane mieszkanie jest lokalem: komunalnym, kwaterunkowym, służbowym,
spółdzielczym lokatorskim – własnościowym, innym……………………………… *
3. Mieszkanie składa się :
- pokój nr 1 o pow. ……. m2
- pokój nr 2 o pow. ……. m2
- …………………………
- …………………………
- …………………………
oraz kuchni o pow.…… m2
4. Mieszkanie zajmowane jest:
a) Samodzielnie przez osoby wymienione w punkcie I wniosku *
b) wspólnie w następujący sposób z innymi osobami nie wymienionymi w pkt.I /tabela/
L.p. pokoju
wym. w pkt.3c
1
pokój nr 1
Pokój nr 2
Powierzchnia
/taka jak w
pkt.3c/
2
Liczba
zamieszkałych
osób
3
Pokój
zajmowany
przez osoby
wymienione w
pkt.I wniosku
4
TAK *
NIE *
TAK *
NIE *
………….
………….
………….
………….
TAK *
NIE *
Kuchnia użytkowana jest samodzielnie – wspólnie z innymi osobami nie wymienionymi
w punkcie I *…………………………………………
5. Mieszkanie położone jest na parterze - …… piętrze i jest wyposażone w instalację
wodną, kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania oraz w.c., łazienkę *
…………………………………
(podpis wnioskodawcy)
Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkania wnioskodawcy
ubiegającego się o przydział mieszkania.
………………………………………
(podpis administracji domu, właściciela)
* - właściwe podkreślić lub wpisać