FULL TEXT

O P R A C O W A N I A
N A U K O W E
MAŁGORZATA SEKUŁOWICZ
BARBARA STONOGA-KARPA
AWF, Wrocław
OCENA POSTĘPÓW ROZWOJU DZIECKA
Z ZABURZENIAMI PSYCHORUCHOWYMI
USPRAWNIANEGO METODĄ NEUROROZWOJOWĄ
NDT-BOBATH
Celem pracy była ocena postępów rozwoju niemowlęcia z zaburzeniami rozwoju
usprawnianego metodą neurorozwojową NDT-Bobath. W pracy zastosowano metodę
indywidualnych przepadków. Badaniem objęto dziewczynkę z zaburzeniami rozwoju psychomotorycznego poddaną wczesnej rehabilitacji. Do oceny funkcjonowania dziecka zostały zastosowane następujące narzędzia badawcze: profile rozwojowe według Monachijskiej
Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej (MFDR) oraz obserwacja z wykorzystaniem karty
obserwacyjnej metody NDT-Bobath, które sporządzono przed rozpoczęciem i po zakończeniu terapii. Terapia prowadzona była przez 10 miesięcy i uwzględniała wspomaganie
wszystkich sfer rozwoju, które w wymienionym profilu i obserwacji zostały ocenione jako
nieprawidłowe, opóźnione (głównie rozwój mowy i ruchowy). Po zakończeniu procesu
terapii zauważono znaczną poprawę rozwoju psychomotorycznego dziewczynki, w szczególności wieku motoryki dużej. Nie zauważono natomiast satysfakcjonującej poprawy
w rozwoju mowy czynnej i biernej. Jak ukazuje opisany indywidualny przypadek, efekty
odpowiednio wczesnej diagnozy i wprowadzonej terapii mogą być bardzo obiecujące, co
w znaczący sposób może poprawić jakość życia dziecka i jego rodziny.
Słowa kluczowe: terapia NDT-Bobath, terapia małego dziecka, wczesne wspomaganie rozwoju, zaburzenia rozwoju psychoruchowego
C
elem rozwoju psychoruchowego każdego dziecka jest osiągnięcie samodzielności i aktywne funkcjonowanie w społeczeństwie. Zdarza się jednak
podczas badania pediatrycznego lub w czasie obserwacji przez rodziców, że
dziecko nie osiąga danych czynności ruchowych w określonym czasie. Takie
niespecyficzne deficyty powodujące opóźnienie osiągania kolejnych etapów rozwoju nazywane są zaburzeniami rozwoju psychoruchowego (Heilbroner 2007).
Zaburzenia rozwojowe mogą mieć różny charakter. Mogą to być subtelne nieprawidłowości w rozwoju, trudne do pierwotnego zdiagnozowania, mogą też być
nieprawidłowości o umiarkowanym lub znacznym charakterze. Bezsprzeczne
jest to, że dostrzeżone nawet drobne nieprawidłowości wymagają szybkiej interwencji. Trzeba pamiętać, że niemowlęta z zaburzeniami ruchowymi pochodzenia ośrodkowego stanowią największą grupę dzieci prezentujących początkowe
deficyty rozwojowe. Kierowane są one do dalszej, bardziej szczegółowej diagnostyki lub podjęta zostaje jak najszybsza, odpowiednia terapia (Suchocka 2006).
Wczesne wykrycie nieprawidłowości rozwoju jest bardzo istotne dla efektywności podjętego usprawniania (Knapczyk 2001). Pomocne może być wykorzystaSZKO£A SPECJALNA 2/2013
85
MAŁGORZATA SEKUŁOWICZ, BARBARA STONOGA-KARPA
nie skal lub tabel rozwojowych, w których określone zostały normy rozwojowe
umożliwiające ilościową ocenę osiągnięcia przez dziecko poszczególnych funkcji
psychomotorycznych (Hellbrugge i in. 1994, Sadowska, Zaleski 2004).
Znaczący dla procesu rehabilitacji i możliwości poprawy funkcjonowania jest
wiek dziecka, w którym rozpoczęto usprawnianie. Związane jest to z plastycznością kompensacyjną mózgu (Knapczyk 2001, Sadowska 2001; Matyja 2000).
Szybkie rozpoznanie i wczesna interwencja rehabilitacyjna stanowią więc ważny
element sukcesu terapeutycznego.
Jedną z metod wykorzystujących zjawisko plastyczności kompensacyjnej mózgu,
a wywodzących się z teorii neurorozwojowej, jest metoda NDT-Bobath. Metoda ta
jest powszechnie znana i stosowana, ponieważ oparta jest na współczesnej wiedzy
dotyczącej neurofizjologii, w szczególności właśnie zjawiska plastyczności mózgu
(Borkowska 1997, Chochowska 2008). Polega na nauczaniu ruchu i postawy z wykorzystaniem różnych punktów kluczowych na ciele dziecka (m.in.: barku, miednicy,
tułowia). Zgodnie z potrzebami rozwojowymi fizjoterapeuta ćwiczy całe ciało dziecka, a nie tylko porusza wybranymi kończynami. Dzięki temu dostarcza odpowiednich doznań czuciowych i ruchowych, a dziecko jest dynamicznie aktywizowane.
Pomoc przy wykonywaniu ruchu powinna być taka, by zapewniała maksymalny
i aktywny udział dziecka (Borkowska 1997). Ręce terapeuty muszą rozwinąć w sobie świadomość przebiegu ruchu. Instruktorzy NDT nazywają ją „okiem wewnętrznym” (Domagalska, Matyja 2004). Proponowanie gotowych zestawów ćwiczeń nie
jest możliwe, gdyż usprawnianie służy budowie potencjału sensomotorycznego na
bazie normalizowanego podczas terapii mechanizmu odruchu postawy (Matyja
2000). Metoda ta uwzględnia wszystkie aspekty życia dziecka, dlatego jest wykorzystywana przez wielu specjalistów (fizjoterapeutów, lekarzy, psychologów, pedagogów specjalnych, logopedów). Wczesne zastosowanie metody NDT-Bobath daje
możliwość poprawy funkcjonowania psychoruchowego poprzez zmiany w rozwoju
wzorców ruchowych i postawy, a u dzieci z mniejszym lub umiarkowanym deficytem ruchowym umożliwia rozwój i kontrolę ruchu oraz postawy zbliżony do
prawidłowego (Quinton 2002, Suchocka, Targosiński 2006).
Cel badań i problemy badawcze
Celem badań była ocena postępów w rozwoju niemowlęcia z zaburzeniami
rozwoju usprawnianego metodą neurorozwojową NDT-Bobath.
Postawiono następujące pytania badawcze:
 Jaka jest efektywność rehabilitacji dziecka z zburzeniami w rozwoju przy zastosowaniu metody NDT-Bobath?
 W jakich sferach rozwoju badanego dziecka efekty były największe?
Metoda, technika i narzędzia badawcze
W pracy zastosowano metodę indywidulanych przepadków. Badaniem
objęto dziewczynkę z zaburzeniami rozwoju psychomotorycznego poddawaną
przez 10 miesięcy wczesnej rehabilitacji w ośrodku wczesnej interwencji we
Wrocławiu. Z chwilą rozpoczęcia terapii dziecko miało 9 miesięcy.
86
SZKO£A SPECJALNA 2/2013
OCENA POSTĘPÓW ROZWOJU DZIECKA Z ZABURZENIAMI PSYCHORUCHOWYMI...
W badaniu wykorzystano metodę neurorozwojową NDT-Bobath. Do oceny
funkcjonowania dziecka zostały zastosowane następujące narzędzia badawcze:
 profile rozwojowe według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej (MFDR) (Hellbrügge i in. 1994),
 obserwacja z wykorzystaniem karty obserwacyjnej metody NDT-Bobath (Domagalska, Matyja 2004).
Opracowany system testów rozwojowych, tzw. Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa, pozwala terapeutom na wczesne rozpoznanie (w pierwszym,
drugim i trzecim roku życia) nawet niewielkich opóźnień w rozwoju takich funkcji
motorycznych, jak: raczkowanie, siadanie, chodzenie, chwytanie przez określenie
wieku ich pojawiania się. Obejmuje ona ponadto percepcję, rozwój mowy, rozumienie mowy, zachowanie społeczne. Konstrukcja narzędzia polega na tym, że każdemu miesiącowi życia przyporządkowano te zachowania, które w tym wieku były
realizowane przez 90% badanych dzieci. Uzyskano w ten sposób zaszeregowanie
typowych wzorców zachowania do określonego wieku kalendarzowego (Hellbrügge i in. 1994). Obserwacja, zapisana zgodnie z wymogami karty obserwacyjnej metody NDT-Bobath, uwzględniała ogólne zachowanie dziecka, jego umiejętności, co
oznacza opis, jakie czynności i w jaki sposób dziecko wykonuje oraz czego i z jakiego
powodu nie umie wykonać, jakie ma braki lub zaburzenia.
Wyniki badań
Opis przypadku
Dziewczynka urodziła się w 39. tygodniu niepowikłanej ciąży. Z powodu
pośladkowego ułożenia wykonano cięcie cesarskie. Ania1 w 1.,3.,5. minucie po
porodzie uzyskała 10 punktów w skali Apgar. Nie stwierdzono urazów okołoporodowych, dziewczynka nie przebywała też w inkubatorze. Przyczyną dłuższego pozostania w szpitalu była infekcja wewnątrzmaciczna.
W wieku 9 miesięcy dziewczynka nadal była karmiona piersią. Do około
siódmego miesiąca życia cierpiała na nietolerancję pokarmową, przejawiającą się
głównie skórną wysypką, ulewaniem pokarmu. Średnia długość snu dziewczynki wynosiła 11 godzin, a w ciągu dnia 2 godziny. Nie występowały problemy
z zasypianiem. Zaniepokojeni rozwojem swojego dziecka rodzice zgłosili się do
ośrodka rehabilitacji. Jako powód wizyty i konsultacji podali objawy związane
z brakiem chęci dziecka do poruszania się (dziewczynka przebywała tylko w pozycji leżącej) oraz do wydawania dźwięków (wokalizowania) i wspólnej zabawy.
Porównując rozwój Ani do rozwoju swojej starszej córki, rodzice stwierdzili, że
Ania nie rozwija się prawidłowo i należy ten rozwój wspomóc.
Charakterystyka funkcjonowania dziecka przed terapią – diagnoza wstępna
W celu szczegółowej i wieloaspektowej oceny sporządzono profil rozwoju
dziewczynki według MFDR (wykres 1). Wymienione umiejętności dziewczynki
1
Imię zostało zmienione.
SZKO£A SPECJALNA 2/2013
87
MAŁGORZATA SEKUŁOWICZ, BARBARA STONOGA-KARPA
wskazują na to, że sferami, które zostały ocenione jako prawidłowe, były wiek
rozumienia mowy, rozwoju samodzielności. Wiek percepcji natomiast przed
rozpoczęciem terapii opóźniony był nieznacznie, o miesiąc. Wiek motoryki dużej, czyli raczkowania, siadania i chodzenia, został określony bardzo podobnie,
co oznaczało opóźnienie w rozwoju sięgające około miesiąca. Przed rozpoczęciem terapii znaczne opóźnienie widoczne było we wszystkich z opisywanych
sfer, gdyż dziewczynka nie siedziała samodzielnie nawet przez kilkanaście sekund, trzymana za ręce w pozycji stojącej nie była w stanie utrzymać ciężaru
ciała, a także nie przemieszczała się w żaden sposób (pełzanie, raczkowanie).
Kolejną sferą ocenioną jako znacznie opóźniona była mowa dziecka. Ania jedynie gaworzyła z małą intonacją i siłą dźwięku, natomiast nie szeptała oraz nie
podwajała sylab.
Wykres 1. Profil MFDR dziewczynki przed rozpoczęciem terapii
Elementem diagnozy, który uzupełniał jakościowo profil MFDR, był opis
dziewczynki, zgodnie z koncepcją NDT-Bobath zawierający wszystkie elementy opisane w narzędziach badawczych. Dziewczynka podczas pierwszego
spotkania zachowywała się spokojnie. Wyglądała na przestraszoną, choć nie
unikała kontaktu wzrokowego z terapeutką. Pewniej czuła się blisko mamy.
Wyrażała emocje adekwatne do sytuacji. Szczególną uwagę zwracał duży obwód jej głowy w stosunku do ciała. Ponadto dziewczynka wydawała bardzo
mało dźwięków, rzadko gaworzyła. Największą uwagę terapeutów skupiało znacznie obniżone napięcie posturalne. Dziewczynka posadzona nie była
w stanie utrzymać tej pozycji. Zauważalny był również brak płynności ruchów
oraz specyficzny zapach dziecka. Ten ostatni symptom mógł sugerować nieprawidłowości metaboliczne, dlatego poproszono rodziców o konsultacje z le88
SZKO£A SPECJALNA 2/2013
OCENA POSTĘPÓW ROZWOJU DZIECKA Z ZABURZENIAMI PSYCHORUCHOWYMI...
karzem specjalistą2. Podczas wizyty u ortopedy zauważono małą zwartość stawów, określoną przez lekarza jako elastopatię, czyli mniejszą zawartość liczby
włókien kolagenowych w tkance łącznej, skutkującą słabszą wytrzymałością na
rozciąganie i wiotkością stawów.
Dziewczynka była bardzo spostrzegawcza. Reagowała na dźwięki podczas
zabawy. Jedną z jej ulubionych zabawek był grający telefon. Ania sięgała po zabawki za pomocą chwytu dłoniowego. Potrafiła przekładać przedmioty z ręki do
ręki. Podczas zajęć, trzymana przez mamę w pozycji siedzącej, chętnie układała
drewniane klocki. Szybko jednak domagała się zmiany zabawek. Reagowała na
proste polecenia, rozumiała sens wymyślanych dla niej zabaw. Bez pomocy opiekuna dziewczynka przebywała w pozycji leżącej. Potrafiła obrócić się z leżenia
na plecach do leżenia na brzuchu i odwrotnie. W leżeniu na brzuchu zdarzało
się, że podpierała się na jednej dłoni, drugą zaś sięgała po zabawki.
Wydawała bardzo mało dźwięków. Podczas zabawy częściej bawiła się w ciszy. Wypowiadała pojedyncze, ciche sylaby. Bardzo szybko reagowała zdenerwowaniem, jeśli próba zabawy się nie powiodła. Mimo wieku (9 miesięcy) nadal
nie była w stanie przyjąć wyższej pozycji niż leżąca, dodatkowo nie przemieszczała się samodzielnie. Mogło to mieć znaczny wpływ na irytację dziewczynki
oraz stopniowy brak motywacji do podejmowania działań, a także szybką rezygnację z ruchu i zabawy.
Głównym problemem i przyczyną opóźnienia rozwoju psychomotorycznego
Ani było znacznie obniżone napięcie mięśniowe, które właściwie uniemożliwiało przezwyciężenie siły grawitacji i przyjęcie pozycji siedzącej lub czworaczej.
Tego problemu nie można było rozpatrywać jedynie jako ruchowego, gdyż może
on znacznie hamować rozwój funkcji poznawczych, mowy, percepcji, a zwłaszcza oceny położenia ciała w przestrzeni. Dostrzegając dysharmonię w rozwoju
dziewczynki, opierając się na stworzonym profilu MFDR oraz karcie obserwacyjnej NDT-Bobath, zlecono terapię metodą NDT-Bobath.
Opis przeprowadzonej terapii
Dziewczynka uczestniczyła w terapii metodą NDT-Bobath przez 10 miesięcy,
dwa razy w tygodniu po 45 minut, oprócz tego rodzice zostali poinformowani o tym, jak mogą wspomagać terapię dziecka podczas sprawowania opieki
w domu. W trakcie terapii starano się tak prowadzić zabawę, aby dziewczynka czynnie brała w niej udział, dodatkowo wprowadzono bardzo dużo zajęć
z naśladowania dźwięków. Różna intonacja i barwa dźwięków, połączona z ruchem i towarzyszącymi temu pozytywnymi emocjami, miały na celu pobudzenie
dziewczynki do naśladowania coraz to większej ilości dźwięków oraz stymulować rozwój umiejętności społecznych.
Dzięki temu Ania uczyła się nowych dźwięków, sylab oraz wyrażania swoich
emocji. Nawiązywała także bliskie relacje z terapeutami. Dziewczynka podczas
terapii miała możliwość wyboru zabawek. Zadawano jej proste pytania (np.:
2
Przeprowadzone badania w poradni zaburzeń metabolicznych nie potwierdziły przypuszczeń
o ewentualnych nieprawidłowościach rozwoju w tej sferze.
SZKO£A SPECJALNA 2/2013
89
MAŁGORZATA SEKUŁOWICZ, BARBARA STONOGA-KARPA
gdzie jest ….?) w celu poprawy funkcjonowania procesów poznawczych, percepcji oraz komunikacji. Głównym aspektem ćwiczeń ruchowych była aktywizacja tułowia podczas przenoszenia ciężaru ciała, ćwiczenia skracania i wydłużania tułowia, a następnie rotacji tej części ciała podczas lokomocji. Odbywało się
to m.in. przy ćwiczeniach równoważnych na piłce, wałku lub innych sprzętach
wymagających od dziecka większego zaangażowania tułowia. W celu poczucia
większej stabilności tułowia oraz lepszej kontroli centralnej, po uzyskaniu przez
dziewczynkę pozycji czworaczej i siedzącej, bandażowano tułów. Ze względu
na dużą wrażliwość stóp przy kontakcie z podłożem terapeutka stosowała masaż tych części ciała przedmiotami o różnym stopniu twardości (szczotkowanie,
dotykanie twardymi przedmiotami, masaż klasyczny), rozwijając w ten sposób
zdolności taktylne.
Charakterystyka funkcjonowania dziecka po terapii – diagnoza końcowa
Po zakończeniu terapii w ośrodku rehabilitacyjnym przeprowadzono końcowe badanie za pomocą MFDR. Analogicznie do badania przed rozpoczęciem
terapii, badanie MFDR uzupełniono opisem zgodnym z koncepcją NDT-Bobath.
Umiejętności psychomotoryczne dziewczynki, oprócz mowy, nie odbiegają od
umiejętności jej rówieśników. Wykonuje proste polecenia rodziców i terapeutki.
Poproszona przynosi przedmiot lub zanosi go na inne miejsce. Wymawia proste
słowa. Jest uśmiechnięta, chętnie współpracuje z terapeutką. Samodzielnie chodzi,
na środku sali potrafi zatrzymać się, schylić i podnieść zabawkę. Trzymając się poręczy może wejść na kilka schodów. Chód na węższej podstawie świadczy o lepszej kontroli tułowia i równowadze. Dziewczynka w żadnej pozycji nie potrzebuje
podparcia kończyn górnych, dzięki czemu może swobodnie doskonalić czynności
chwytno-manipulacyjne. Zakręca i odkręca samodzielnie butelkę, pije z kubka.
Obecnie w rozwoju psychoruchowym, oprócz wieku mowy dziewczynki, widoczne są jedynie deficyty jakościowe osiągniętych umiejętności. Wszystkie spowodowane są nadal obniżonym napięciem posturalnym. Ania chętnie przynosi
przedmioty. Adekwatnie reaguje na dostrzegane emocje, np. gdy ktoś symuluje
smutek, podchodzi i głaszcze tę osobę po twarzy. Podczas zabawy potrafi włożyć
jeden kubek do drugiego, kontrolując przy tym czynność wzrokiem. Sama siada
i w pełni kontroluje siad prosty, raczkuje naprzemiennie, a także samodzielnie
chodzi. Przedstawione umiejętności psychoruchowe świadczą o prawidłowym
aktualnie przebiegu rozwoju sfer motoryki dużej, percepcji, samodzielności, motoryki rąk oraz rozwoju społecznego. Zapytana nie potrafi podać nazwy znanego
przedmiotu, nie wyraża życzenia słowami: da–da, am–am. Braki tych umiejętności
świadczą o tym, że nadal występują jeszcze opóźnienia w rozwoju mowy czynnej.
Wyniki testu MFDR dziewczynki przed oraz po zakończeniu badania przedstawiono na wykresie 2. Sferami, które w przebiegu całej terapii zostały ocenione jako prawidłowe, są wiek rozumienia mowy, rozwoju samodzielności. Wiek
percepcji natomiast, początkowo opóźniony o miesiąc, na koniec terapii został
oceniony jako najlepiej rozwinięta sfera rozwoju psychoruchowego dziewczynki.
Duża aktywność dziecka podczas terapii oraz dodatkowa stymulacja prowadzona w formie zabawy w domu, zwłaszcza ze starszą siostrą, były prawdopodobną
przyczyną tak zadowalających wyników w tej sferze rozwoju. Samodzielność
90
SZKO£A SPECJALNA 2/2013
OCENA POSTĘPÓW ROZWOJU DZIECKA Z ZABURZENIAMI PSYCHORUCHOWYMI...
oraz wiek rozumienia mowy oceniane były dopiero po ukończeniu przez dziewczynkę pierwszego roku życia i nie odbiegały od normy.
Wiek motoryki dużej, czyli raczkowania, siadania i chodzenia, został określony
bardzo podobnie. Przed rozpoczęciem terapii znaczne opóźnienia widoczne były
we wszystkich z opisywanych sfer. Znacząca poprawa i wyrównanie umiejętności,
w stosunku do wieku skorygowanego dziewczynki, w przypadku chodzenia widoczne są na wykresie różnicującym wyniki badania początkowego i końcowego
(wykres 2). Jedyną sferą rozwoju, która została oceniona nieprawidłowo, zarówno
przed rozpoczęciem, jak i po zakończeniu terapii, jest nadal mowa.
Wykres 2. Wyniki testu MFDR na początku i na końcu terapii
Porównując sposób funkcjonowania dziewczynki opisany w karcie obserwacyjnej NDT-Bobath przed i po ukończeniu terapii dostrzega się także znaczący
progres rozwoju. Początkowo widoczne były deficyty jakościowe poszczególnych umiejętności, szczególnie zauważalne w pozycji siedzącej i stojącej. Dziewczynka prezentowała wiele elementów postawy dziecka z obniżonym napięciem
mięśniowym (m.in. zaokrąglone plecy, potrzeba dużej płaszczyzny podparcia,
słabe napięcie mięśni brzucha, przerosty w stawach kolanowych). Trudności w utrzymaniu pozycji siedzącej oraz wykonaniu niektórych ruchów miały
znaczny wpływ na inne sfery rozwoju – dziewczynka szybko poddawała się
podczas prób sięgnięcia po zabawki, irytowała się kolejnym niepowodzeniem, co
nierzadko przechodziło w rezygnację, znacznie utrudniającą proces rehabilitacji.
SZKO£A SPECJALNA 2/2013
91
MAŁGORZATA SEKUŁOWICZ, BARBARA STONOGA-KARPA
Po przeprowadzonej terapii nastąpiła wyraźna poprawa funkcjonowania
Ani. Wzrosła jej samodzielność, a napięcie mięśniowe było zbliżone do prawidłowego. Dzięki ćwiczeniom stała się niezależna ruchowo i frustracje związane
z nieudanymi próbami zabaw w wyższych pozycjach (siedzenie, czworakowanie, próby chodzenia) zostały zminimalizowane. Rozwój dziecka po przeprowadzonej terapii, oprócz zaburzeń mowy, nie odbiegał od rozwoju pierwotnie
prawidłowo funkcjonujących rówieśników.
Wnioski
Dzięki zjawisku plastyczności mózgu terapeuta jest w stanie, poprzez odpowiednią stymulację, pomóc dziecku we wczesnym okresie jego rozwoju. Przy
zastosowaniu prawidłowo dobranych środków rehabilitacyjnych można zminimalizować bądź całkowicie usunąć skutki uszkodzenia niedojrzałego mózgu,
przejawiające się nieprawidłowym rozwojem psychoruchowym dziecka (Kiebzak i in. 2003).
L. Sadowska (2001) zwraca uwagę na wykorzystanie tego zjawiska w działaniach diagnostyczno-terapeutycznych i rehabilitacyjnych. Zdaniem H. Matyi (2000)
usprawnianie przynosi najlepsze wyniki wtedy, gdy jest odpowiednio wcześnie
wprowadzone. M. Knapczyk (2001) oraz M. Malinowska-Matuszewska (2002) podają, że największa aktywność kompensacyjna ośrodkowego układu nerwowego
osiągana jest w pierwszym roku życia dziecka. Autorzy ci zaznaczają, że proces
mielinizacji mózgu w pierwszym roku życia dokonuje się aż w 80%.
Wczesna diagnoza niemowląt pozwala na ocenę stopnia zaburzeń psychoruchowych, co stanowi podstawę do wczesnej interwencji terapeutycznej (Cameron i in. 2005). Jak pokazuje opisany indywidualny przypadek dziewczynki,
efekty mogą być bardzo obiecujące, co w znaczący sposób może poprawić jakość
życia dziecka i jego rodziny. Ważne dla procesu rehabilitacji, a zwłaszcza dla
jego efektów końcowych, było to, że w rehabilitacji wykorzystana została metoda
NDT-Bobath, która w pracy z tą dziewczynką przyniosła bardzo dobre rezultaty.
Według B. Cytowskiej (2008) jednym z podstawowych zadań nowoczesnej
interdyscyplinarnej terapii jest stworzenie systemu obiektywnej, wczesnej diagnozy, która pozwoli na jak najwcześniejsze wdrożenie terapii oraz zapewni
rzetelne monitorowanie jej efektów na każdym etapie rozwoju dziecka. Istnieje
konieczność obiektywizacji diagnozy niemowląt (Szopa 2007). W niniejszej pracy rozwój dziecka przedstawiono opierając się na Monachijskiej Funkcjonalnej
Diagnostyce Rozwojowej autorstwa Theodora Hellbruegge’a (i in. 1994). Zasadą
tak sformułowanej oceny jest to, że wszelkie odchylenia od wyznaczonych przedziałów czasowych lub ogólnie przyjętych norm zachowań traktowane są jako
symptomy zaburzeń rozwoju psychomotorycznego (Domagalska, Matyja 2004).
Wynikiem przeprowadzonej diagnozy ilościowej MFDR było wykrycie u badanej dziewczynki zaburzeń tego rozwoju i podjęcie natychmiastowej rehabilitacji.
W koncepcji NDT-Bobath podkreśla się istotność oceny ilościowej wykonywanych czynności ruchowych, ale ważne miejsce zajmuje też jakościowa ocena
stanowiąca wartościowe dopełnienie diagnozy. Według terapeutów opisywanej
metody analiza deficytów jakościowych obserwowanego zachowania psychoru92
SZKO£A SPECJALNA 2/2013
OCENA POSTĘPÓW ROZWOJU DZIECKA Z ZABURZENIAMI PSYCHORUCHOWYMI...
chowego dziecka jest także bezpośrednią wskazówką do działań terapeutycznych (Suchocka, Targosiński 2006).
Ten aspekt również uwzględniono w odniesieniu do pracy terapeutycznej
z Anią. Fundamentalnym założeniem tej koncepcji jest przyjęcie wariantowości,
zmienności oraz zróżnicowania w rozwoju dziecka (Domagalska, Szopa 1995).
M. Kowalska-Kantyka (2004) podkreśla też znaczenie czynnika indywidualnego w ocenie zachowania dziecka zaznaczając, że dany odruch może się pojawić
szybciej lub zaniknąć później w zależności od indywidualnych predyspozycji.
Istotna zatem staje się obserwacja zachowania dziecka jako jakościowa ocena
prezentowanych funkcji psychomotorycznych, która pozwala na uchwycenie
nieprawidłowości (Domagalska, Szopa 1995).
M. Domagalska i A. Szopa (tamże) podkreślają również, że oparcie się w ocenie rozwoju psychoruchowego dziecka jedynie na tabelach lub skalach rozwojowych może dać fałszywy obraz dziecka, szczególnie w lżejszych zaburzeniach.
W celu kompleksowego podejścia prowadzono więc zarówno diagnostykę
MFDR, jak i kartę obserwacyjną NDT-Bobath. Takie połączenie zastosowane
w terapii pozwoliło na stworzenie pełniejszego jakościowo-ilościowego obrazu
rozwoju psychoruchowego dziewczynki. Pomimo tego, że w MFDR zaburzenia
rozwoju dziecka ocenione zostały jako nieznaczne, karta obserwacyjna NDT-Bobath ukazała, że sposób (bardzo duża hipotonia oraz brak płynności ruchów)
wykonywanych czynności jest nieodpowiedni do wieku, konieczne stało się więc
zniwelowanie tej nieprawidłowości. Po wyrównaniu wieku poszczególnych
funkcji z wiekiem skorygowanym dziewczynki, ocenionej według MFDR, nie
zaprzestano obserwacji i terapii.
To ważny element kompleksowej obserwacji dzieci z dysharmonią rozwojową. E. Jasiak-Pałczyńska (2008) podkreśla bowiem, że istotna jest praca terapeutów we wszystkich aspektach życia małego pacjenta, takich jak: zdolności
poznawcze, zdolności motoryczne, artykułowanie dźwięków, zakres słownictwa
i jego logicznego wykorzystania, funkcjonowanie w społeczeństwie. Dopiero
przy tak szczegółowym i indywidualnym podejściu do podopiecznego możemy
mówić o kompleksowości i wielospecjalistycznej opiece. Dziewczynka rehabilitowana była metodą NDT-Bobath, według J. Michałowskiej-Mrożek (1993) – jedną z najbardziej skutecznych. Wysoka skuteczność metody zauważona została
również przez autorki niniejszej pracy.
Problem rehabilitacji dzieci z zaburzeniem rozwoju psychoruchowego nie jest
nowy, ale często wyniki usprawniania są odległe od oczekiwań. Pomimo rozwoju wielu metod diagnostycznych pozwalających na obiektywną ocenę, dobór metod i środków terapeutycznych nadal opiera się raczej na doświadczeniu i intuicji
terapeuty, co nie zawsze musi odpowiadać problemom dziecka i jego otoczenia
(Urban, Szewczyk 2006).
W Polsce nie ma jednolitego systemu wczesnego wykrywania zaburzeń ruchowych pochodzenia ośrodkowego. Każdy specjalistyczny ośrodek indywidualnie
podejmuje decyzje o wyborze metod diagnostycznych i terapeutycznych. Z tego
powodu rozpoczęcie procesu usprawniania jest w wielu przypadkach zdecydowanie opóźnione (Domagalska, Szopa 1995). Na podstawie pracy J. Suchockiej
i P. Targosińskiego (2006) można stwierdzić, że przyjęcie dziewczynki na terapię
SZKO£A SPECJALNA 2/2013
93
MAŁGORZATA SEKUŁOWICZ, BARBARA STONOGA-KARPA
dopiero w wieku 9 miesięcy potwierdza trudności w diagnostyce. Nie jest to niestety przypadek odosobniony, pokazuje, jakie kłopoty nadal mają rodzice.
Praca terapeutyczna z dzieckiem jest niezmiernie trudnym, wymagającym wiedzy i precyzji przedsięwzięciem. Dziecko nie zawsze poinformuje nas o dokuczających mu objawach. Nie odpowie również na pytanie, czy jego umiejętności psychoruchowe są adekwatne do wieku. Wszystko zależy od naszych kompetencji,
czyli prawidłowo przeprowadzonego badania, obserwacji, zastosowania testów
rozwojowych. Jedynie przy współpracy ze specjalistami (neurologiem, pediatrą,
logopedą, psychologiem, pedagogiem i in.) możliwa jest kompleksowa terapia,
która przyniesie pożądane efekty. Nie wolno też zapominać, że kluczowe znaczenie dla efektywności terapii ma współpraca z rodzicami. Ich zaangażowanie, stosowanie się do rad i wskazówek dotyczących terapii, zabawy i pielęgnacji dziecka
są niezbędne w procesie pomocy dziecku z zaburzeniami w rozwoju.
Bibliografia
Borkowska, M. (1997). Rozwój ruchowy dziecka w pierwszym roku życia. Podstawowe
wiadomości ogólne. W: M. Borkowska (red.), Dziecko niepełnosprawne ruchowo. Cz. 2.
Usprawnianie ruchowe. (s. 40–45). Warszawa: WSiP.
Cameron, EC, Maehle, V, Reid, J. (2005). The effects of an early physical therapy intervention for very pretern, very low birth weight infants: a randomized controlled clinical
trial. Pediatric Physical Therapy, 17(2), 107–119.
Chochowska, M. (2008). Wpływ wybranych czynników na skuteczność metody NDT-Bobath w usprawnianiu dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Fizjoterapia, 3(16),
8–24.
Cytowska, B. (2008). Idea wczesnej interwencji i wspomagania rozwoju małego dziecka.
W: B. Cytowska, B. Winczura (red.), Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju małego
dziecka. (s. 15–26). Kraków: Oficyna Wydawnicza Impuls.
Domagalska, M. Matyja, M. (2004). Podstawy usprawniania neurorozwojowego według Karela
i Berty Bobathów. Katowice: Wydawnictwo AWF.
Domagalska, M. Szopa, A. (1995). Neurorozwojowa koncepcja wczesnego wykrywania
i usprawniania niemowląt z zaburzeniami ruchowymi pochodzenia ośrodkowego.
Fizjoterapia Polska, 3, 17–21.
Heilbroner, P.L. (2005). Delay Or Regression of Motor Development Associated with Low
Muscle Tone. W: G.Y.Castaneda, P.L. Heilbroner (red.), Pediatric Neurology. Essential
for General Practice. (s. 196–207). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Hellbrügge, T. i in. (1994). Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa. Pierwszy
rok życia. W: T. Hellbrügge (red.), Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa,
Pierwszy rok życia. Kraków: Antykwa.
Jasiak-Pałczyńska, E. (2008). Postępowanie interwencyjne i wczesna terapia na oddziałach
noworodkowych i niemowlęcych. W: B. Cytowska, B. Winczua (red.), Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju małego dziecka. (s. 27–37). Kraków: Oficyna Wydawnicza
Impuls.
Kiebzak, W. Błaszczyk, B. Szmigiel, C. (2003). Monitorowanie procesu leczenia usprawniającego u dzieci z zaburzeniami centralnej koordynacji. Fizjoterapia Polska, 3(3), 243–249.
Knapczyk, M. (2001). Rozwój ruchowy człowieka. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja,
4(3), 456–461.
Kowalska-Kantyka, M. (2004). Stymulacja i rehabilitacja dzieci i młodzieży metodą NDTBobath. Chowanna, 22, 61–71.
94
SZKO£A SPECJALNA 2/2013
OCENA POSTĘPÓW ROZWOJU DZIECKA Z ZABURZENIAMI PSYCHORUCHOWYMI...
Malinowska-Matuszewska, M. (2002). Główne kryteria wielokierunkowej oceny rozwoju
niemowląt dla potrzeb wczesnej diagnostyki i wczesnej rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Rehabilitacja Medyczna, 2, 75–80.
Matyja, M. (2000). Wybrane aspekty teoretyczne, diagnostyczne i terapeutyczne metody
NDT-Bobath. Postępy Rehabilitacji, 1–2, 64–66.
Michałowska- Mrożek, J.B. (1993). Wyniki wczesnego usprawniania metodą NDT i Vojty
niemowląt z objawami ciążowo-porodowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Postępy Rehabilitacji, 2, 29–34.
Quinton, M. (2002). Concepts and guidelines for baby treatment. Clinicians view. NM: Albuquerque.
Sadowska, L. (2001). Rozwój dziecka, Podstawy anatomiczne i patofizjologiczne. W: L. Sadowska (red.), Neurokinezjologiczna diagnostyka i terapia dzieci z zaburzeniami rozwoju
psychoruchowego. (s. 7–61). Wrocław: Wydawnictwo AWF.
Sadowska, L. Zaleski, A. (2004). Diagnostyka i terapia psychomotoryczna w rehabilitacji
rozwojowej. W: L. Sadowska (red.), Neurofizjologiczne metody usprawniania dzieci z zaburzeniami rozwoju. (s. 9–23). Wrocław: Wydawnictwo AWF.
Suchocka, J. (2006). Zaburzenia jakości ruchu u niemowląt i dzieci z początkowym deficytem rozwoju psychomotorycznego. Postępy Rehabilitacji, 4(20), 47–50.
Suchocka, J. Targosiński, P.(2006). Ocena i terapia dziecka z obniżonym napięciem podstawowym wg koncepcji NDT-Bobath – studium przypadku. Postępy Rehabilitacji, 3(20), 33–37.
Szopa, A. Domagalska, M. Nowotny, J. (2007). Rozkład sił nacisku mas ciała na podłoże
u dzieci z zaburzeniami ruchowymi pochodzenia ośrodkowego jako wyraz zaburzeń
rozwoju napięcia posturalnego. Fizjoterapia Polska, 3(7), 250–257.
Urban, A. Szewczyk, L. (2006). Wspomaganie rozwoju psychoruchowego dzieci. Wybrane
metody terapeutyczne. Niepełnosprawność i Rehabilitacja, 3(6), 34–50.
ASSESSMENT OF THE DEVELOPMENTAL PROGRESS OF A CHILD WITH
PSYCHOMOTOR DISORDERS REHABILITATED WITH THE USE OF THE
BOBATH CONCEPT (NDT)
Abstract
The paper aimed to assess the developmental progress of an infant with developmental
disorders rehabilitated with the use of the Bobath concept (neuro-developmental treatment).
The case study method was used. A girl with psychomotor development disorders who was
provided with early rehabilitation was examined. The following research tools were used to
assess the child’s functioning: developmental profiles according to the Munich Functional
Developmental Diagnostics and observation based on the observation form used in the Bobath concept, which were filled in before and after the therapy. The therapy lasted 10 months
and covered all the areas of development that had been assessed as disturbed in the profiles
and observations mentioned above (i.e. mainly speech development and motor development).
After the therapy, a significant improvement in the girl’s psychomotor development was observed, especially in the area of gross motor skills. However, no satisfactory improvement was
observed in the development of active and passive language skills. As this individual case
shows, the effects of an early assessment and treatment may be very promising, which could
significantly improve the quality of the child’s and his or her family’s life.
Key words: Bobath concept, neuro-developmental treatment, therapy for a young
child, early intervention, psychomotor development disorders
SZKO£A SPECJALNA 2/2013
95