WNIOSEK O KREDYT - przedsiębiorca

Zał. Nr 1 do Instrukcji
kredytowania działalności gospodarczej
..............................., dnia ................................... roku
pieczęć Wnioskodawcy
BANK SPÓŁDZIELCZY
W NIEMCACH
ODDZIAŁ* FILIA* PK* w
....................................
Nr wniosku:
Data wpływu ........................................
WNIOSEK O KREDYT - przedsiębiorca
1. Zwracam się z wnioskiem o udzielenie kredytu ..............................................................................
(podać rodzaj kredytu)
Kwota kredytu ......................................... zł.
Słownie ..................................................................................................................................................
Okres kredytowania
od: .............................................
do: ...................................................
2. Przeznaczenie kredytu:
3.
Kwota
w tys. zł
Prosimy o uruchomienie kredytu
w następujący sposób:
Sposób przekazania
Termin
środków
1. ................................
2. ................................
3. ................................
4. ................................
..............................
..............................
..............................
..............................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
Proponujemy spłatę kredytu
w następujących ratach:
Kwota
Termin
w tys. zł
1. ................................
2. ................................
3. ................................
4. ................................
....................................
....................................
....................................
....................................
4. Proponujemy zabezpieczenie kredytu w formie:
□ weksel in blanco
□ poręczenie wekslowe przez: ...........................................................................................................
□ pełnomocnictwo do rachunku Nr ...................................................................................................
□ hipoteka na nieruchomości objętej KW Nr ....................................................................................
□ zastaw rejestrowy na .......................................................................................................................
□ przewłaszczenie ..............................................................................................................................
□ cesja praw z polisy ubezpieczenia ..................................................................................................
□ inne ..................................................................................................................................................
Szacunkowa wartość zabezpieczenia wynosi ................................................................. zł.
5. Oświadczamy zarazem, że proponowany przedmiot zabezpieczenia kredytu:
□ nie jest obciążony prawami osób trzecich
□ jest obciążony następującymi prawami osób trzecich: .................................................................
...........................................................................................................................................................
Przekazujemy następujące informacje o naszej firmie:
6. Pełna nazwa: ......................................................................................................................................
Siedziba
Miasto: .................................................................................... Kod: ...................................................
Ulica i nr domu........................................................................ Telefon: .............................................
Miejsce wykonywania działalności gospodarczej: ................................................................................
Łączna liczba osób zatrudnionych: ...........................
7. Dane osobowe prowadzącego działalność gospodarczą* / wspólników* / osób reprezentujących*:
Dane wnioskodawcy
Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko
Imię ojca
Data i miejsce urodzenia
Dokładny adres
Nr telefonu
Seria i nr dowodu osobistego,
przez kogo wydany
PESEL
NIP
8. Kapitał własny: ................................................................... zł
główni udziałowcy (% udziałów, identyfikator udziałowca – REGON lub PESEL)
1) ......................................................................................................................................................
2) ......................................................................................................................................................
9. Dominujący rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej i data rozpoczęcia:
10. Posiadane nieruchomości
Położenie / lokalizacja
Powierzchnia
Wartość w zł.
11. Posiadane budynki
Położenie / lokalizacja
Powierzchnia
Wartość w zł.
12. Posiadane maszyny, urządzenia.
Rodzaj
Rok produkcji
Wartość w zł.
13. Posiadane środki transportu:
Rodzaj
Rok produkcji
Wartość w zł.
Ponadto oświadczam/y, że:
14. Posiadamy rachunki w następujących bankach:
...................................................
Nazwa banku i jego siedziba
Numer rachunku bieżącego
...................................................
Nazwa banku i jego siedziba
Numer innego rachunku bankowego
15. Nasze aktualne zadłużenie (w tys. zł) obejmuje:
Wyszczególnienie
Kredyty
Gwarancje
Bank
Kwota
Rodzaj
Data udzielenia
Termin
zapadalności
................
................
................
................
................
................
................
................
................
................
................
................
................
................
................
................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
................
................
................
................
................
................
................
................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
Zabezpieczenie
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................
16. Nasze pozostałe zobowiązania obejmują:
Wyszczególnienie
Budżet
ZUS
Kwota (w tys. zł)
Rodzaj
Termin zapadalności
Inne: .................................... ............................................. ............................................. .............................................
............................................. ............................................. ............................................. .............................................
............................................. ............................................. ............................................. .............................................
17. Udzieliliśmy następujących poręczeń:
Data wygaśnięcia
zobowiązania
............................................. ............................................. ............................................. .............................................
............................................. ............................................. ............................................. .............................................
............................................. ............................................. ............................................. .............................................
Za kogo
Na czyją rzecz
Kwota (w tys. zł)
18. Posiadamy należności u następujących odbiorców:
Dłużnik
(pełna nazwa i adres)
Kwota
zadłużenia
Od jak dawna
Przewidywany
termin spłaty
1. ............................................................................................... ............................ ............................ ..........................
2. ............................................................................................... ............................ ............................ ..........................
3. ............................................................................................... ............................ ............................ ..........................
4. ............................................................................................... ............................ ............................ ..........................
19. □ nie jest prowadzone przeciwko nam postępowanie sądowe, arbitrażowe lub administracyjne
□ jest prowadzone przeciwko nam postępowanie:
.........................................................................................................................................................
20. Informacje o stanie rodzinnym (dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą):
Współmałżonek:
imię i nazwisko ..................................................................... nr PESEL ...................................................
Dochód miesięczny współmałżonka netto oraz źródło tego dochodu ........................................................
.....................................................................................................................................................................
Czy istnieje rozdzielność majątkowa: TAK/NIE*
Dzieci (imię i nazwisko):
.................................................................................................... wiek .......................................................
.................................................................................................... wiek .......................................................
.................................................................................................... wiek .......................................................
inne osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie: .........................................................................
Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297 § 1 kk. za złożenie
nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania kredytu.
1.
2.
3.
4.
5.
Upoważniam Bank Spółdzielczy w Niemcach do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach.
Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Bank Spółdzielczy w Niemcach o:
1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich czynności niezbędnych do zawarcia lub
wykonania umowy kredytowej,
2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo
bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.),
3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72,
poz. 665 z późn. zm.). **
Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424) upoważniam Bank Spółdzielczy w Niemcach do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z
siedzibą w Warszawie - Biuro
Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17, 02-119 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy w Niemcach oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z
siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17, 02-119 Warszawa przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem
przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji
lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszym wniosku w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji oraz
działań marketingowych prowadzonych przez Bank Spółdzielczy w Niemcach.
......................................................
pieczęć i podpisy osób uprawnionych
OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA*
Jan niżej podpisany/a ................................................................... syn / córka.........................................
zam. .............................................. legitymujący/a się dowodem osobistym Nr .....................................
wydanym przez ............................. w dniu ............................., PESEL ..................................................
wyrażam zgodę na ubieganie się przez mojego Współmałżonka/Współmałżonkę o kredyt w kwocie
........................................ zł. Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez mojego
Współmałżonka/ę z majątku wspólnego.
Zawarte w niniejszym oświadczeniu dane osobowe udostępniam dobrowolnie Bankowi Spółdzielczemu w Niemcach
udzielając zgody na ich przetwarzanie niezbędne dla zawarcia i wykonywania umowy kredytowej, zgodnie z art. 23 ust. 1
pkt. 3 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z póź. zm.)
..................................................................
(czytelny podpis współmałżonka Kredytobiorcy)
* - niepotrzebne skreślić