docWzór fiszki przedsięwzięcia rewitalizacyjnego - Gmina Solec
download 
Reklamacja Transkrypt
Wzór fiszki przedsięwzięcia rewitalizacyjnego - Gmina Solec
FISZKA PRZEDSIĘWZIĘCIA REWITALIZACYJNEGO zgłoszona w ramach 2 etapu konsultacji społecznych „Programu Rewitalizacji dla Gminy Solec-Zdrój na lata 2016-2023” Roboczy tytuł projektu Lokalizacja projektu Krótki opis projektu i jego uzasadnienie □ Solec-Zdrój □ Wełnin □ Kików □ Zborów ………………………………………………………………….................................................................................................................................................. ………………………………………………………………….................................................................................................................................................. Opis stanu istniejącego, problemy do rozwiązania których przyczyni się realizacja przedsięwzięcia rewitalizacyjnego Jakie najważniejsze działania powinny zostać podjęte w ramach przedsięwzięcia rewitalizacyjnego? Na jaką sferę (-y) będzie miał wpływ projekt (społeczną, gospodarczą, funkcjonalnoprzestrzenną bądź techniczną)? Łączny szacunkowy koszt realizacji przedsięwzięcia rewitalizacyjnego Imię i nazwisko / nazwa wnioskodawcy ………………………………………………………………….................................................................................................................................................. ………………………………………………………………….................................................................................................................................................. ………………………………………………………………….................................................................................................................................................. ………………………………………………………………….................................................................................................................................................. ………………………………………………………………….................................................................................................................................................. ………………………………………………………………….................................................................................................................................................. ………………………………………………………………….................................................................................................................................................. Tel. E-mail Oświadczenie wnioskodawcy: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej fiszce w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych dotyczących opracowania dokumentu pn. „Program Rewitalizacji dla Gminy Solec-Zdrój na lata 2016-2023” zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.)*. Mam świadomość, że złożenie fiszki przedsięwzięcia nie jest jednoznaczne z wpisaniem projektu do programu rewitalizacji. Wypełnioną fiszkę należy przekazać w jednej z następujących form: 1. Drogą korespondencyjną lub osobiście na adres: ul. 1 Maja 10, 28-131 Solec-Zdrój (sekretariat) 2 Za pośrednictwem e-maila na adres: Piotr Kalita na adres: [email protected] lub Monika Goliat na adres: [email protected] .................................... Data i podpis *Administratorem danych osobowych jest Wójt Gminy Solec- Zdrój – Urząd Gminy Solec-Zdrój - ul. 1 Maja 10, 28-131 Solec-Zdrój. Osoba, której dane osobowe są przetwarzane ma prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże nie podanie danych osobowych będzie skutkowało nieuwzględnieniem fiszki zawierającej taki brak. Dane będą przetwarzane do celów przeprowadzenia konsultacji społecznych dotyczących opracowania dokumentu pn. „Program Rewitalizacji dla Gminy Solec-Zdrój na lata 2016-2023”
