formularz zgłoszeniowy - Stowarzyszenie Menedżerów i

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do uczestnictwa w projekcie edukacyjnym pt.:
I MIĘDZYNARODOWE KURSY MISTRZOWSKIE – MISTRZOWSKI KURS OBOJOWY
8 – 14 lipca 2012 r., Pałac Dietla w SOSNOWCU
1. Imię i nazwisko:
3. Płeć:
Kobieta
2. PESEL:
4. Wiek: (w chwili przystąpienia do projektu):
Mężczyzna
5. Tel. kontaktowy:
6. Data urodzenia:
7. Adres email:
8. Miejsce urodzenia:
9. Adres zamieszkania: --------------------------------------
9.1. Kraj:
9.2. Ulica:
9.3. Nr domu/lokalu:
9.4. Kod pocztowy:
9.5. Miejscowość:
10. Adres do korespondencji: ---------------------(wypełnić, jeśli inny niż adres zamieszkania)
10.1. Kraj:
10.2. Ulica:
10.3. Nr domu/lokalu:
10.4. Kod pocztowy:
10.5. Miejscowość:
11. Uczestnik niepełnoletni:
TAK
NIE
Dane opiekuna prawnego osoby niepełnoletniej w czasie trwania projektu: -------------------------------11.1. Imię i Nazwisko:
11.2. Kraj:
11.3. Ulica:
11.4. Nr domu/lokalu:
11.5. Kod pocztowy:
11.6. Miejscowość:
11.7. Adres email:
11.8. Tel. kontaktowy:
Stowarzyszenie Menedżerów i Organizatorów Kultury S M O K, ul. Mikołajska 2, 31 – 027 Kraków
www.kulturalnysmok.pl ; e-mail: [email protected] ; REGON 121241247 ; NIP 6762423133
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla Krakowa – Śródmieścia, XI Wydział Gospodarczy, nr KRS 0000299878
1
12. Informacje o wykształceniu muzycznym (dotyczy osób, które zakończyły już edukację muzyczną):
13. Nazwa szkoły/ uczelni/ miejsca pracy:
13.1. Adres szkoły/ uczelni/ miejsca pracy: ----------
13.2. Kraj:
13.4. Ulica:
13.4. Nr domu/lokalu:
13.5. Kod pocztowy:
13.6. Miejscowość:
14. Klasa w szkole muzycznej:
rok studiów:
nie dotyczy:
14.1. Nazwisko pedagoga (w przypadku uczniów i studentów):
15. Język wykładowy:
a) polski
b) angielski
c) niemiecki
16. Forma uczestnictwa w projekcie (proszę zaznaczyć „X” przy wybranej formie uczestnictwa):
16.1. UCZESTNICTWO CZYNNE - SOLISTA:
PAKIET PEŁNY - (5 lekcji, udział w koncercie, uczestnictwo w wykładzie i warsztatach praktycznych,
pełne wyżywienie, noclegi w Pałacu): 1.370 zł
PAKIET ¾ -
(5 lekcji, udział w koncercie, uczestnictwo w wykładzie i warsztatach praktycznych,
obiady): 990 zł
16.2. UCZESTNICTWO BIERNE:
PAKIET PEŁNY
- (udział w lekcjach otwartych, koncercie, wykładzie i warsztatach praktycznych,
pełne wyżywienie, noclegi w Pałacu): 890 zł
PAKIET ¾
- (udział w lekcjach otwartych, koncercie, wykładzie i warsztatach praktycznych,
obiady): 570 zł
PAKIET PODSTAWOWY - (udział w lekcjach otwartych, koncercie, wykładzie i warsztatach praktycznych):
360 zł
Stowarzyszenie Menedżerów i Organizatorów Kultury S M O K, ul. Mikołajska 2, 31 – 027 Kraków
www.kulturalnysmok.pl ; e-mail: [email protected] ; REGON 121241247 ; NIP 6762423133
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla Krakowa – Śródmieścia, XI Wydział Gospodarczy, nr KRS 0000299878
2
16.3. UCZESTNICY ZAGRANICZNI:
CZYNNI – PAKIET PEŁNY - (5 lekcji, udział w koncercie, uczestnictwo w wykładzie i warsztatach
praktycznych, pełne wyżywienie, noclegi w Pałacu): 400 €
BIERNI – PAKIET PEŁNY - (udział w lekcjach otwartych, koncercie, wykładzie i warsztatach praktycznych,
pełne wyżywienie, noclegi w Pałacu): 250 €
17. Program realizowany podczas kursu (nazwy utworów i nazwiska kompozytorów):
18. Propozycje repertuaru na koncert realizowany w ramach projektu: „MISTRZOWIE MUZYCZNEGO
DETALU – NEOBAROK W PAŁACU DIETLA” - koncert Uczestników projektu z towarzyszeniem fortepianu lub
z towarzyszeniem zespołu muzycznego „Ensemble de la Cour”.
W zależności od dokonanego wyboru proszę podać:
A. 1 dowolnie wybrany przez siebie utwór (w przypadku występu z towarzyszeniem fortepianu):
B. 1 utwór wybrany z podanej listy utworów (w przypadku występu z towarzyszeniem zespołu - załącznik nr 1):
19. Źródło informacji o projekcie:
strona www projektu
internet
informacja ze szkoły/uczelni/miejsca pracy
plakat (gdzie?)
przekaz słowny (od kogo?)
inne (jakie?)
Stowarzyszenie Menedżerów i Organizatorów Kultury S M O K, ul. Mikołajska 2, 31 – 027 Kraków
www.kulturalnysmok.pl ; e-mail: [email protected] ; REGON 121241247 ; NIP 6762423133
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla Krakowa – Śródmieścia, XI Wydział Gospodarczy, nr KRS 0000299878
3
20. Znam oraz akceptuję warunki uczestnictwa zawarte w regulaminie projektu i zgłaszam chęć udziału w
projekcie edukacyjnym pt. „I MIĘDZYNARODOWE KURSY MISTRZOWSKIE – MISTRZOWSKI KURS
OBOJOWY” 21. Niniejszym oświadczam, że jestem ubezpieczona/ubezpieczony od następstw nieszczęśliwych
wypadków oraz zobowiązuję się do przestrzegania zasad porządkowych w miejscu zakwaterowania oraz w
trakcie zajęć realizowanych w ramach projektu edukacyjnego pt. „I MIĘDZYNARODOWE KURSY
MISTRZOWSKIE – MISTRZOWSKI KURS OBOJOWY” 22. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby projektu edukacyjnego pt. „I
MIĘDZYNARODOWE KURSY MISTRZOWSKIE – MISTRZOWSKI KURS OBOJOWY”, zgodnie z Ustawą o
ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.(Dz. U. nr 133, poz. 883) -
Oświadczenie
Oświadczam, że informacje w niniejszym formularzu zgłoszeniowym podałam/-em zgodnie ze stanem faktycznym. W
przypadku podania fałszywych danych, zobowiązuję się ponieść odpowiedzialność za wynikłe z tego faktu szkody.
>
<
>
miejscowość i data
<
podpis uczestnika projektu
W przypadku ucznia niepełnoletniego:
>
<
Podpis rodzica
>
<
Podpis prawnego opiekuna w czasie trwania projektu
Formularz zgłoszeniowy prosimy przesłać do 11.06.2012 r. na adres: [email protected]
Stowarzyszenie Menedżerów i Organizatorów Kultury S M O K, ul. Mikołajska 2, 31 – 027 Kraków
www.kulturalnysmok.pl ; e-mail: [email protected] ; REGON 121241247 ; NIP 6762423133
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla Krakowa – Śródmieścia, XI Wydział Gospodarczy, nr KRS 0000299878
4