Wniosek - przygotowanie kalkulacji SM
Transkrypt
Wniosek - przygotowanie kalkulacji SM
WNIOSEK O PRZYGOTOWANIE KALKULACJI NAZWA: ADRES: NIP: REGON: Poprzedni Ubezpieczyciel: Okres Ubezpieczenia: Powierzchnia Łaczna wraz z częściami wspólnymi budynków: Lokali Mieszkalnych - ILOŚĆ Lokali Użytkowych - ILOŚĆ Rok Budowy Budynków: Konstrukcja Budynku: Klasa palności / Czy w konstrukcji budynku są elementy Drewniane: Opis elementów drewnianych /stropy, klataka schodowa/dach/itp. Zastosowane zabezpieczenia przeciwpożarowe Konstrukcja Dachu: Czy są lokale użytkowe w budynku i jakie: TAK/NIE Liczba kondygnacji: (naziemne i podziemne): Liczba klatek schodowych: Czy jest hala garażowa: ilość miejsc postojowych i bram wjazdowych: Jakie są instalacje: stan, kiedy wykonywane są przeglądy Zabezpieczenia p.Kradzieżowe (czy jest ochrona, monitoring, czy teren jest ogrodzony: alarm stały dozór, ochrona Zarząd ilość osób: UBEZPIECZENIE OD OGNIA i INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH Przedmiot Ubezpieczenia Ilość Budynków. Powierzchnia m/2 Budynki Mieszkalne wraz z wyposażeniem i instalacjami Garaże Pawilony Altanki Śmietnikowe Dźwigi Hydrofornie Ogrodzenia Domofony INNE Klauzule: Wandalizm / Dewastacja Przepięcia Stłuczenie szyb i innych przedmiotów szklanych Ryzyko przewrócenia się drzew lub innych budowli Odstapienia od zasad proporcji przy wypłacie odszkodowania Drobne prace remontowo-budowlane Akty terroryzmu Klauzula usunięcia pozostałości po szkodzie Suma Ubezpieczenia Suma Ubezpieczenia KRADZIEŻ Z WŁAMANIEM I RABUNEK Wyposażenie Biura INNE Suma Ubezpieczenia SPRZĘT ELEKTRONICZNY Elektronika Monitoring wraz z Kamerami Inne Suma Ubezpieczenia ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNA OC Spółdzielni Mieszkaniowej OC Zarządu Spółdizleni Mieszkaniowej Suma Ubezpieczenia Budżet przeznaczony na ubezpieczenie kwota: Informacjia o remontach SZKODOWOŚĆ OŚWIADCZENIE: Kwota Wypłaconych Odszkodowań Szkodowość 2010: Szkodowość 2011: Szkodowość 2012: Oświadczam, że udzieliłem informacji do zawarcia ubezpieczenia zgodnie ze swoja najlepszą wiedzą i znane mi są sankcje przewidziane w art. 815 § 3 Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka w tym informacji na temat szkodowości. Podpis osoby Upoważnionej ASEKUR PARTNER Sp. z o.o. siedziba główna: 04-414 Warszawa, Al. Gen. A. Chruściela 79 tel. (22) 879 14 10 - 11 fax (22) 611 84 30 mail: [email protected] INFOLINIA 801 000 557 www.asekur.pl KRS0000336523 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego