dockartę zgłoszenia
download 
Reklamacja Transkrypt
kartę zgłoszenia
ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W PROGRAMIE Aktywni z natury - młodzi ambasadorzy skarbów natury małej ojczyzny rok szkolny 2008/2009 Informacja o nauczycielach – koordynatorach projektu nauczyciel koordynujący projekt (imię i nazwisko):.............................................................................................. telefon domowy, komórkowy: .................................................................................................................................... adres e-mail nauczyciela (rubryka obowiązkowa)........................................................................................................ • nauczyciel wspierający realizację projektu (imię i nazwisko)............................................................................... Informacje o uczniach klasa:.............................................., liczba uczniów realizujących projekt............................................................ Informacje o szkole nazwa szkoły:........................................................................................................................................................... województwo:.............................. kod poczt................miejscowość:....................................................................... ulica:.......................................................................................................................................................................... telefon:..................................................fax:. ....................................................... nr kier.:...................................... e-mail szkoły: ......................................................................................................................................................... imię i nazwisko dyrektora szkoły: ......................................................................................................................... Informacje o organie prowadzącym szkołę: • urząd:....................................................................................................................................................................... • ulica..............................................................kod....................miejscowość............................................................. • imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za sprawy oświaty.................................................................................... Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 poz 883. zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych na karcie zgłoszenia, a także na wykorzystanie do publikacji w ramach programu Aktywni z natury – młodzi ambasadorzy skarbów natury małej ojczyzny nadsyłanych w trakcie pracy nad projektem zdjęć i materiałów. Akceptuję i wyrażam zgodę na postanowienia regulaminu programu Aktywni z natury – młodzi ambasadorzy skarbów natury małej ojczyzny Dnia .......................................... 2008r. Podpis nauczyciela ............................................... Wypełnione i podpisane ZGŁOSZENIE prosimy przesłać pocztą na adres Centrum Edukacji Obywatelskiej, 00-666 Warszawa ul. Noakowskiego 10/1 oraz dodatkowo faksem 22 875 85 40 wew. 102, lub pocztą elektroniczną: [email protected]
