Gliwickie Towarzystwo Szkolne w Gliwicach im. J.Korczaka w

Data wpływu wniosku…………………………
Gliwice, dnia…...................................
Gliwickie Towarzystwo Szkolne w Gliwicach
im. J.Korczaka w Gliwicach
44-100 Gliwice, ul. Robotnicza 4
tel. 32 230 47 29
e-mail: [email protected]
WNIOSEK
O PRZYZNANIE STYPENDIUM W RAMACH PROGRAMU STYPENDIALNEGO
„Mistrzowie matematyki”
Imię/imiona.......…............…...……………………...…… Nazwisko ………………………….….................................
Klasa w roku szkolnym 2015/2016 ..........
Nazwa szkoła podstawowej/gimnazjum ...............................................................................................
Adres dziecka......................................................................................................................................
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego dziecka ..................................................…...………...…………
Adres mailowy ............................................................... telefon kontaktowy ......................................
Ocena końcowa z matematyki za rok szkolny 2015/2016 .............................
Roczna średnia ocen (zaokrąglona do 2 miejsc po przecinku) .............................
Oświadczam że:



Zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem przyznawania stypendium w ramach programu „Mistrzowie matematyki”
Świadomy(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne
ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jedn. Dz.U. z 2014 r. poz. 1182), w celu i zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie stypendium przez Gliwickie
Towarzystwo Szkolne w Gliwicach
Załączniki:
1. Kopia świadectwa ukończenia roku szkolnego potwierdzona za zgodność z oryginałem przez szkołę, w której
uczeń uzyskał świadectwo
2. Kopie dyplomów konkursów matematycznych lub inne dokumenty świadczące o uzyskanych warunkach
w konkursach matematycznych potwierdzone za zgodność z oryginałem
......................................................
podpis rodzica/opiekuna prawnego
Potwierdzam zgodność danych:
……………………………………...........……
Sprawdzono: data i podpis pracownika Gliwickiego Towarzystwa Szkolnego